Laura Ruben, B. Sc., Logopädin, arbeitet in einer Kinder- und Jugendklinik in Berlin.

Constanze Wittich, B. Sc., Logopädin, ist Dozentin an der Fachhochschule Erfurt und arbeitet in eigener Praxis in Erfurt.

Hinweis

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnungen nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.d-nb.de> abrufbar.

ISBN 978-3-497-02688-3 (Print)

ISBN 978-3-497-60396-1 (PDF)

ISBN 978-3-497-60452-4 (EPUB)

© 2017 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München

Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der Ernst Reinhardt GmbH & Co KG, München, unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen in andere Sprachen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Printed in Germany

Cover unter Verwendung eines Fotos von © iStock.com / Christopher Futcher Vertonung und Noten der Lieder im Online-Zusatzmaterial von Johannes Eifler Satz: JÖRG KALIES – Satz, Layout, Grafik & Druck, Unterumbach

Ernst Reinhardt Verlag, Kemnatenstr. 46, D-80639 München

Net: www.reinhardt-verlag.de E-Mail: info@reinhardt-verlag.de

Inhalt

Einleitung

1       Störungsbild Myofunktioneller Störungen

1.1    Ursachen Myofunktioneller Störungen

1.2    Einteilung in Symptomkomplex 1 und 2

2       Therapie bei Myofunktionellen Störungen

3       Therapiebausteine

3.1    Wahrnehmung

3.2    Persistierende frühkindliche Reflexe

3.3    Tonus und Haltung

3.4    Gleichgewicht

3.5    Bewegung

3.6    Mundfunktion

4       Praktische Umsetzung

4.1    Die Idee des Therapieansatzes

4.2    Therapieaufbau

5       Anamnese und Befund

5.1    Aufbau des Anamnese- und Befundbogens

5.2    Befunderhebung der Symptomkomplexe

5.2.1 Überprüfung der Reflexe

5.2.2 Überprüfung von Gleichgewicht und Bewegung

5.2.3 Überprüfung der Halte-, Stell- und Gleichgewichtsreaktionen

5.2.4 Überprüfung der Feinmotorik und Konzentration

5.2.5 Überprüfung der Taktilen Wahrnehmung

6       Übungssammlung

6.1    Vorübungen

6.1.1 Therapiebereich „Wahrnehmung“

6.1.2 Therapiebereich „Reflexe“

6.1.3 Therapiebereich „Tonus / Haltung“

6.1.4 Therapiebereich „Gleichgewicht“

6.1.5 Therapiebereich „Bewegung“

6.1.6 Therapiebereich „Mundfunktion“

6.2    Therapeutische Übungen

6.2.1 Therapiebereich „Wahrnehmung“

6.2.2 Therapiebereich „Reflexe“

6.2.3 Therapiebereich „Tonus / Haltung“

6.2.4 Therapiebereich „Gleichgewicht“

6.2.5 Therapiebereich „Bewegung“

6.2.6 Therapiebereich „Mundfunktion“

7       Elternarbeit und Transfer

Literatur

Anhang

Elemente und Materialien für die Therapiebausteine von MyoMot

Wahrnehmung

Reflexe

Tonus / Haltung

Gleichgewicht

Bewegung

Mundfunktion

Sachregister

Online-Zusatzmaterial

Den Anamnese- und Befundbogen, weitere Kopiervorlagen sowie die Vertonung und Noten der Lieder gibt es unter www.reinhardt-verlag.de. Das Zusatzmaterial ist passwortgeschützt, das Passwort zum Öffnen der Dateien finden Sie am Ende des Buches.

Einleitung

„Zeig mir deine Zunge und ich sage dir, wie du gehst und stehst“ (Codoni 2009).

„Immer ist die Zunge draußen!“ „Sie sitzt oft krumm auf dem Stuhl!“ „Manchmal kann ich ihn einfach nicht verstehen!“ „Ich muss manchmal sechs Mal das Halstuch wechseln, so nass ist es!“ Oder: „Er nuckelt immer noch an seinem Schnuller, dabei ist er doch schon vier!“ Das sind Äußerungen besorgter Eltern, die Logopäden in der Praxis immer wieder hören. Oft können die Therapeuten in ihrer Behandlung ähnliche Symptome beobachten, wie sie klassischer Weise bei Kindern mit Myofunktionellen Störungen auftreten. Warum ist das so? Gibt es das „klassische Myo-Kind“, und wenn ja, wie kann es beschrieben werden? Wie kann die Therapie effektiver und vor allem lustvoller gestaltet werden? Existieren Zusammenhänge zwischen der Zunge, der Körperhaltung und dem Schlucken?

Myofunktionelle Störungen bezeichnen Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich und werden nach Kittel (2011) über das Vorhandensein eines falschen Schluckmusters definiert. Dies kann sich z. B. in Form eines Zungenvorstoßes gegen oder zwischen die Zähne zeigen. Des Weiteren treten orofaziale Dysfunktionen auf, die sich ungünstig auf den Tonus und die Funktionen im orofazialen Bereich sowie auf die Gebissentwicklung auswirken können (u. a. Meilinger 1999; Bigenzahn 1995). Neben den Störungen im orofazialen Komplex zeigen sich außerdem Auffälligkeiten z. B. in der Haltung, Wahrnehmung oder im Gleichgewicht (Clausnitzer 2001).

Die Behandlung von Myofunktionellen Störungen ist eine relativ junge Disziplin und hat sich seit den 1980er Jahren in Deutschland etabliert. Die Wirksamkeit der myofunktionellen Therapie ist bisher nicht ausreichend evaluiert worden und somit nicht gesichert. Erfahrungen aus der interdisziplinären Zusammenarbeit von Kieferorthopäden und Logopäden belegen, dass der Einsatz multimodaler Behandlungsschwerpunkte, die am Mund und am Körper ansetzen, zu einem sinnvollen und patientenzentrierten Behandeln führen kann (Furtenbach / Wallner 2009). Auch die deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) weist darauf hin, dass das Einüben der korrekten Zungenruhelage als alleinige Therapieintervention nicht genüge (Kahl-Nieke / Drescher 2008). In einer Umfrage (Eifler / Wittich 2012) hat sich gezeigt, dass viele Logopäden der myofunktionellen Therapie ermüdet gegenüberstehen. Dieses Ergebnis ist nur wenig überraschend, sind doch die Behandlungen am Tisch und isolierte mundmotorische Übungen vor dem Spiegel oft nicht tiefgreifend genug, nicht transfersichernd und lustvoll für Kind und Therapeut.

In der Fachliteratur und auch auf Fortbildungen werden vereinzelt Zusammenhänge angedeutet, jedoch selten vertiefend beschrieben oder verknüpft. Die Symptome und Ursachen einer Myofunktionellen Störung sind jedoch so vielfältig, dass eine isolierte Behandlung der Symptome oft nicht zufriedenstellend für Patienten und Therapeuten ist. Dabei erleichtert es den Transfer des physiologischen Schluckaktes in den Alltag, wenn das neu erlernte Schluckmuster in der Behandlung frühzeitig mit Ganzkörperübungen kombiniert und in alltägliche Handlungen übertragen wird (Heinzelmann et al. 2009). Genau da setzt das Konzept der Therapie Myofunktioneller Störungen (MyoMot) an. Im ersten Teil dieses Buches werden theoretische Grundlagen dargestellt und mögliche Wechselwirkungen zwischen den Symptomen und den Therapiebausteinen von MyoMot verdeutlicht. Dies soll Therapeuten in die Lage versetzen, das Myo-Mot-Konzept, das im zweiten Teil des Buches umfassend vorgestellt wird, zu verstehen und zielgerichtet und patientenorientiert anwenden zu können.

In der Literatur werden nach Meilinger (1999) durch fachübergreifende Betrachtungsweisen und Anliegen verschiedene Begriffe für orofaziale Funktionsstörungen und deren Therapie benutzt. Autoren wie z. B. Garliner (1989) und Kittel (2011) nutzen die Begriffe „Myofunktionelle Störung“ und „myofunktionelle Therapie“ in ihren Beschreibungen. Bezeichnungen wie „Störungen des orofazialen Gleichgewichts“ bzw. „Orofaziale Dysfunktionen“ können u. a. in den Veröffentlichungen von Bigenzahn (1995), Clausnitzer (2001) und Morales (1998) gefunden werden. In diesem Buch werden die Begriffe „Myofunktionelle Störung“ und „myofunktionelle Therapie“ verwendet, um eine einheitliche Terminologie zu gewährleisten. Des Weiteren wird, um den Lesefluss nicht zu beeinträchtigen, durchgängig nur die männliche Form gewählt, stets aber immer die weibliche Form mit gemeint.

1 Störungsbild Myofunktioneller Störungen

Der Terminus „Myofunktionelle Störung“ leitet sich vom griechischen Wort „myo“ (dt.: Muskel) ab. Meilinger (1999) beschreibt ihn als eine Unstimmigkeit im orofazialen Muskelgleichgewicht. Das disharmonische Zusammenwirken im orofazialen Bereich wirkt sich ungünstig auf die Funktionen und den Tonus der Mundmuskeln aus. Nach Kittel (2011) und Meilinger (1999) wirken sich Myofunktionelle Störungen nicht nur im primär-orofazialen Bereich, wie z. B. Atmen, Saugen, Beißen, Kauen und Schlucken, aus. Es können sich auch Störungen in den Sekundärfunktionen wie in der Artikulation und Phonation zeigen. Zudem sind häufig neben der orofazialen Symptomatik ein unausgeglichener Tonus sowie Auffälligkeiten in der Wahrnehmung, in der Gleichgewichtsverarbeitung, in grob- und feinmotorischen Bewegungsabfolgen sowie in der Konzentration und im Lernverhalten zu beobachten (u. a. Codoni 2009; Fischer-Voosholz / Spenthof 2002).

1.1 Ursachen Myofunktioneller Störungen

Die Symptome und Ursachen einer Myofunktionellen Störung sind vielfältig. Die physiologische Entwicklung der oralen Fähigkeiten kann bereits im Säuglingsalter durch vielfältige Störvariablen, die in der kindlichen Entwicklung auftreten können, beeinflusst werden. Die Grenzen zwischen Ursachen und Symptomen sind schwer zu definieren und noch nicht ausreichend empirisch nachgewiesen (Clausnitzer 2001). In Tab. 1 wird stichpunktartig eine Auswahl der in der Literatur beschriebenen Ursachen des Störungsbildes aufgelistet (Clausnitzer 2001; Bigenzahn 1995; Meilinger 1999). Die ermittelten Ursachen werden hier den Kategorien „Organische Ursachen“, „Funktionelle Ursachen“, „Verhalten“ und „Kieferorthopädische Geräte“ zugeordnet.

Tab. 1: Mögliche Ursachen für die Entstehung Myofunktioneller Störungen (in Anlehnung an Clausnitzer 2001; Bigenzahn 1995; Meilinger 1999)

Die Ansammlung der vielen Ursachen und Symptome ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Dabei ist oft unklar, ob eine Ursache die Störung primär oder sekundär ausgelöst hat und / oder sich Primär- und Sekundärsymptome in ihrem Auftreten wechselseitig bedingen (Schuster 2011).

1.2 Einteilung in Symptomkomplex 1 und 2

Um die Symptome Myofunktioneller Störungen besser strukturieren zu können, werden in MyoMot zwei Symptomkomplexe definiert. Die Symptome von Symptomkomplex 1 beziehen sich dabei auf den orofazialen Bereich. Dazu gehören:

offene Mundhaltung

orale Habits

Zungenfehlfunktionen

Dysgnathien (Gebissanomalien)

Artikulationsstörungen

Der Symptomkomplex 2 umfasst die Symptome, die den „ganzen Körper“ betreffen und in der Literatur meist als Sekundärsymptome beschrieben werden:

Auffälligkeiten in der Wahrnehmung

persistierende frühkindliche Reflexe (z. B. Asymmetrisch tonischer Nackenreflex, Tonischer Labyrinthreflex, Saug-Such-Reflex)

Auffälligkeiten in der Tonusregulation

Auffälligkeiten im Gleichgewicht

Auffälligkeiten in der Feinmotorik

Auffälligkeiten in der Konzentration

Der Saug-Such-Reflex, ein frühkindlicher Reflex, wird im Symptomkomplex 2 aufgeführt, auch wenn er sich als persistierender Reflex meist durch eine offene Mundhaltung und eine überempfindliche Mundregion zeigt, d. h. im orofazialen Bereich sichtbar ist.

Die Symptome in den beiden Symptomkomplexen stehen in einer engen Wechselbeziehung und können in vielfältigen Ausprägungen auftreten. Abbildung 1 fasst das multisymptomale Störungsbild zusammen.

Abb. 1: Myofunktionelle Störungen: ein multisymptomales Störungsbild

2 Therapie bei Myofunktionellen Störungen

Der Begriff myofunktionelle Therapie wurde von Garliner (1989) geprägt. Die Therapie besteht aus verschiedenen Methoden, die die Fehlfunktionen der Kau-, Schluck- und Gesichtsmuskulatur verbessern und / oder korrigieren sollen (Franke 2016). Die Indikation für eine myofunktionelle Therapie ist das Vorhandensein eines falschen Schluckmusters. Dabei geht es nach Clausnitzer um die Beseitigung von Dysfunktionen im orofazialen Bereich und um das Erlernen physiologischer Bewegungsmuster für einen korrekten Schluckvorgang. Aufgrund der zuvor beschriebenen myofunktionellen Zusammenhänge sollte sich eine Therapie nicht nur auf ein isoliertes Training von orofazialen Muskelgruppen beschränken (Thiele / Clausnitzer 1992). Dies impliziert eine Kombination von Übungen, die sowohl die Symptome von Symptomkomplex 1 als auch von Symptomkomplex 2 beinhalten. Übungen zur Regulierung der oralen Fehlfunktionen, wie z. B. die Kräftigung der Zungenmuskulatur, der Abbau von oralen Habits oder das Erlernen eines physiologischen Schluckmusters, sollten mit ganzkörperlichen Aspekten wie z. B. Tonusaufbau und Rumpfaufrichtung kombiniert werden. Durch die Herstellung eines orofazialen Muskelgleichgewichtes können mithilfe der myofunktionellen Therapie kieferorthopädische und zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen unterstützt und / oder vorbereitet werden (Grabowski et al. 2007, Part 3). Diese Annahme wird durch Gohl-Fronmayer (2005) verstärkt. Sie ergänzt, dass ohne die Eutonisierung des orofazialen Muskelkomplexes eine konstante Korrektur von Gebissanomalien nicht möglich sei.

3 Therapiebausteine

Um der Komplexität des Störungsbilds Myofunktioneller Störungen gerecht zu werden, ist eine multimodale Behandlungsweise erforderlich. MyoMot umfasst dabei sechs Therapiebausteine: „Wahrnehmung“, „Reflexe“, „Tonus und Haltung“, „Gleichgewicht“, „Bewegung“ und „Mundfunktion“. Zu jedem Therapiebaustein erfolgt zunächst eine theoretische Einführung. Im Anschluss wird der Einfluss des Bausteins auf die Symptomkomplexe 1 und 2 beschrieben.

3.1 Wahrnehmung

Die Wahrnehmungsbereiche lassen sich nach Ayres (2002) in Körpernah- und Fernsinne unterteilen. Zu den Nahsinnen zählt sie das taktile, propriozeptive und vestibuläre System. Die Nahsinne entwickeln sich parallel, und es kann keine isolierte Störung in einem dieser Sinneskanäle auftreten (Schuster 2002; Flehmig 2007; Ayres 2002). Riechen, Schmecken, Hören und Sehen werden hingegen den Fernsinnen zugeordnet.

Der Wahrnehmungsprozess wird durch Reizaufnahme, Weiterleitung, Speicherung, Vergleich, Koordinierung und Reaktion auf einen oder mehrere Reize charakterisiert. Dieser sensorische Integrationsprozess ermöglicht eine angemessene Anpassungsreaktion an die Erfordernisse der Umwelt. Ohne diese Integrationsprozesse, die permanent im Gehirn ablaufen, wäre der Mensch nicht in der Lage, alle eintreffenden Reize zu bündeln und sie zu einem sinnvollen Ganzen miteinander zu verknüpfen (Ayres 2002). In der Haut und den Gelenken gibt es dafür Rezeptoren, die Druck, Bewegung, Wärme, Kälte und Schmerz an das Gehirn weiterleiten (Beigel 2004). Bereits im Mutterleib beginnt der Fötus erste Wahrnehmungserfahrungen zu sammeln. Schon in der 10. Schwangerschaftswoche kommt es zum ersten Hand-Gesicht-Kontakt, ab der 12. Schwangerschaftswoche beginnen erste Saug- und Schluckbewegungen, und ab der 20. Schwangerschaftswoche sieht man auf dem Ultraschallbild das erste Gähnen oder Daumenlutschen.

In der ontogenetischen Entwicklung sind Wahrnehmung und Bewegung untrennbar miteinander verbunden. Daher besteht eine enge Wechselbeziehung zwischen den Parametern „Wahrnehmung“ und „Bewegung“: „Wer Bewegung verändern, verbessern oder fördern will, muss die Wahrnehmung beachten“ (Schaefgen 2007, 22). Über die „Fuß-Hand-Mund“-Linie erhalten wir die wichtigsten sensorischen Informationen aus der Umwelt. Daher stehen die Funktionen im Gesicht in enger Beziehung zum Körper. Auch in der Therapie sollte dies genutzt werden, um über die Arbeit mit den Füßen dem Kind gezielt Informationen für seine Aufrichtung und sein Gleichgewicht zu vermitteln. Das heißt, propriozeptive und vestibuläre Erfahrungen dienen dem Kind dazu, einen körperlichen Zusammenhang mit sich selbst zu erleben.

In der Literatur wird v. a. die taktil-kinästhetische Wahrnehmung im Zusammenhang mit Myofunktionellen Störungen beschrieben. Dabei wird nach Schuster (2002) die unter- und überempfindliche Ausprägung von Reizverarbeitungen im Gehirn unterschieden. Darunter fällt der Prozess, Gegenstände zu ertasten, die Beschaffenheit stereognostisch zu erfassen und sie für eigene Bedürfnisse zu manipulieren. Schaefgen (2007) versucht, diese Unterschiede in der taktil-kinästhetischen Wahrnehmung noch genauer zu differenzieren, indem sie zum einen von der taktil-protopathischen Funktion spricht. Diese beinhaltet die allgemeine Eigenwahrnehmung über die Haut und dient dem Wohlbefinden und dem Schutz. Zum anderen nennt Schaefgen (2007) die taktil-epikritische Funktion, die es ermöglicht, Sinnesreize am Körper genau zu lokalisieren und zu bewerten sowie Gegenstände zu ertasten und dabei Form und Beschaffenheit zu unterscheiden.

Einfluss auf die Symptomkomplexe 1 und 2

Einfluss auf den Symptomkomplex 1: Die Entwicklung der Mundraumsensibilität ist von der taktil-kinästhetischen Wahrnehmungsentwicklung abhängig (Broich 2009). Das taktile („Spüren“) und kinästhetische („Bewegen“) Wahrnehmungssystem findet seine Entsprechung in differenzierten Zungenbewegungen. Grabowski et al. (2007, Part 3)Schuster 2002