reading

Ramírez Moreno, Jaime

Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia / Jaime Ramírez Moreno. -- 1a ed. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2010. -- (Colección gerencia y políticas de salud).

120 p. :diagramas, gráficas y tablas; 24 cm.

Incluye referencias bibliográficas (p. 103-109).

ISBN: 978-958-716-374-2

1.SEGURIDAD SOCIAL - COLOMBIA. 2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - COLOMBIA. 3. SEGUROS DE SALUD - COLOMBIA. 4. DERECHO DE PROPIEDAD - COLOMBIA. I. Pontificia Universidad Javeriana. II. Ramírez Moreno, Jaime.

CDD 368.4 ed. 21

Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J.

ech. Agosto 12 / 2010

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.

Abreviaturas

ARS: Administradoras del Régimen Subsidiado, denominadas recientemente Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado. EPS-S.

Dedico, con mucho amor, este trabajo a mi esposa Pilar y a Paula, mi hija, quienes me proporcionaron cariño infinito y una buena dosis de humor para no interrumpir mi trabajo. A mi madre, quien me inició, a muy temprana edad, en la pasión por el conocimiento.

Agradecimientos

Quiero agradecer muy especialmente al Dr. Carlos E. Melo, por todo el apoyo estadístico y econométrico para integrar los modelos conceptuales con los modelos empíricos; a Liliana Chicaíza, por corroborar la importancia del enfoque institucional y ofrecer sus comentarios correctivos en el terreno conceptual y académico; a Nelson Alvis, por la presión amigable por los resultados finales; a los doctores Óscar Rodríguez y Nelson Contreras, quienes me facilitaron los medios institucionales de las universidades Nacional de Colombia y Javeriana para presentaciones previas y por sus comentarios académicos; al Programa de Apoyo a la Reforma de Salud de Colombia, por tener un espacio institucional real, donde pude aprender la evolución histórica e institucional del sistema de salud durante más de 10 años consecutivos y finalmente, a la Universidad Politécnica de Valencia, que me ofreció apoyo académico y económico para realizar la revisión de los borradores finales y organizar la presentación del presente trabajo de investigación.

Especial agradecimiento a los doctores Carlos Ochando Claramunt, profesor titular del Departamento de Economía y Ciencias Sociales de la Universidad de Valencia; David Cabedo Semper, profesor titular del Departamento de Finanzas y Contabilidad de la Facultad de Ciencias Jurídicas y Económicas de la Universidad de Valencia, España; Francisco Reyes Santías, subdirector operativo del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, España, y profesor asociado en economía aplicada en la Universidad de Santiago de Compostela; Jose Luis Alfonso Sanchez, profesor titular de medicina preventiva y salud pública, bromatología, toxicología y medicina legal de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia; María Natividad Guadalajara Olmeda, profesora de la Facultad de Administración y Dirección de Empresas de la Universidad Politécnica de Valencia, y a Agustín Rivero Cuadrado, profesor de la Facultad de Administración y Dirección de Empresas de la misma Universidad, por su orientación, amistad y apoyo incondicional.

Presentación

En los sistemas de salud que no alcanzan cobertura universal para todos los ciudadanos se generan complejas formas de asignación de los recursos escasos, lo que origina procesos de inclusión y exclusión formal e informal de los ciudadanos en sistemas segmentados de derechos de protección de riesgos y usos de servicios del cuidado de la salud.

Cada uno de los segmentos presenta estructuras de derechos de propiedad distintos, en virtud de variables de clasificación como capacidad de pago, pobreza, nivel de ingresos, nivel educativo y tipo de relación laboral; que indican una relación desigual de pertenencia al sistema. Así, estos complejos sistemas de derechos se ven reproducidos y ampliados por la existencia de formas de competencia de mercado entre los agentes del sistema de salud, con la consiguiente transformación de recursos públicos y comunes en apropiación privada y la generación de beneficios empresariales, que no siempre se encuentran alineados con la generación de excedentes para los usuarios y los consumidores.

Por ello, la teoría de los derechos de propiedad de la economía neoinstitucional se ha propuesto como un instrumento pertinente para comprender y explicar la naturaleza de dichos fenómenos de asignación y apropiación de recursos y servicios en los sistemas de salud segmentados en sus componentes económicos, históricos y sociales, al tiempo que ofrece una manera instrumental para determinar sus magnitudes, en forma de desigualdades de derechos a la protección de riesgos y uso de servicios de salud, como expresión de desigualdades sociales más amplias y del poder de decisión del gobierno y de los grupos de interés. En este contexto, los objetivos del presente trabajo son:

Para el cumplimiento de los anteriores objetivos el documento se estructura de la siguiente forma: en el Capítulo 1 se interpreta institucionalmente el sistema, se contextualiza la reforma sectorial dentro de las reformas económicas y sociales de los años noventa, se ofrece una interpretación institucional del proceso y se reflejan las expectativas normativas de los reformadores en contraste con los resultados reales. En el Capítulo 2 se revisa la literatura sobre el tema y se formula el marco conceptual de los derechos de propiedad, la teoría de la agencia y los costos de transacción, con el objeto de clarificar las aplicaciones e instrumentos de análisis al contexto de los sistemas de salud en general, y del sistema colombiano, en particular

En el Capítulo 3 se aplica de manera formal el análisis de los derechos de propiedad y la teoría de la agencia sobre el SGSSS y se definen los conjuntos de derechos de propiedad para el seguro obligatorio y para el conjunto de derechos de beneficios de uso de servicios en el régimen contributivo, régimen subsidiado y régimen de vinculados. Igualmente, se establecen las relaciones entre el derecho al seguro y el derecho al uso de servicios, así como las formas de apropiación individual y corporativa de los recursos del sistema. Por último, se realiza un análisis sistémico de los intercambios de derechos de propiedad y se representan dichos intercambios en la transformación de las relaciones principal-agente.

En el Capítulo 4 se plantean las hipótesis de la investigación y se lleva a cabo un análisis descriptivo de carácter multivariado, para encontrar las principales asociaciones entre las variables socioeconómicas y laborales y los conjuntos de derechos de propiedad para la población, en términos de seguro obligatorio y beneficios de uso de servicios del cuidado de la salud para los 10 años comprendidos en el análisis, empezando por la época de prerreforma de 1993 y terminando en la fase de consolidación y estancamiento, en el 2003.

En el Capítulo 5 se elabora el modelo de regresiones logísticas para estimar la distribución y apropiación del seguro obligatorio y de los beneficios de uso de servicios de consulta médica general, consulta médica preventiva y hospitalización para los años 1993, 1997 y 2003. En cada uno de los modelos se presentan y se describen los principales hallazgos, en términos de estimación de los parámetros y de ventajas relativas o razones de riesgo (odds ratio) de cada régimen de afiliación y cada grupo socioeconómico.

En el último capítulo se presentan las conclusiones del proceso de reforma, se resaltan las ventajas del marco teórico y los aportes analíticos de la investigación y se enumeran las principales conclusiones de los resultados de los modelos logísticos, que prueban que las reglas de derechos de propiedad no aplican el principio de igualdad, sino que tienden a reproducir y, sólo en algunos casos, a disminuir las desigualdades económicas y sociales existentes.

I. El Sistema General de Seguridad Social colombiano: una interpretación institucional

Contexto de la modernización del Estado y las reformas sociales de la Constitución de 1991 en Colombia

A principios de la década de los noventa del siglo XX, Colombia vivió un proceso de modernización del Estado y de reformas sociales que la llevaron a una nueva definición constitucional como un Estado Social de Derecho. La modernización del Estado asumió la reestructuración de las instituciones gubernamentales como la creación de un Estado mínimo y eficiente que protegiera el desempeño y la estabilidad macroeconómica y que promoviera el desarrollo económico, la inversión extranjera y el intercambio mundial; a través de la protección de los derechos de propiedad y de la regulación de los servicios públicos domiciliarios y sociales, mediante esquemas de mercado.

El proceso de reformas sociales y de reestructuración de las instituciones implicó un doble acuerdo político de fortalecimiento del poder Ejecutivo, por un lado, y de desarrollo de reformas sociales, por el otro. Este doble consenso asumió la forma de fortalecimiento de la legitimidad gubernamental que, ante la ausencia de partidos políticos fuertes y un parlamento desprestigiado, encontró en la política social una forma de mejorar las relaciones entre el Estado y los ciudadanos, a través de una Asamblea Nacional Constituyente que terminó en la Constitución de 1991.

Esta Constitución presta mayor reconocimiento al individuo, le reconoce libertad de conciencia y abandona la protección especial de la Iglesia católica por parte del Estado; sin embargo, se da una enorme distancia entre las reglas formales y la práctica. Las primeras reflejan hondos principios acomodados permanentemente a los intereses predominantes (Kalmanovitz, 2001).

El proceso de reforma constitucional fue contradictorio y restringido, puesto que para hacer realidad sus nuevas responsabilidades sociales, el Estado necesitaba una gran reforma de sus sistemas impositivos. Sin embargo, en este aspecto, el sistema colombiano sigue siendo un sistema antiliberal de separación entre tributación y representación. No podía haber libertad ni derechos si los ciudadanos no contribuían de acuerdo con sus ingresos para que el Estado pudiera establecer la convivencia, la seguridad y la justicia, y además construyera una infraestructura de desarrollo económico y social, del modo que existiera igualdad de oportunidades entre la población. Así como no hay tributación sin representación, tampoco sería posible la propiedad sin tributación. No es posible la propiedad sin impuestos porque, además de financiar la seguridad, estos le prestan legitimidad, en tanto que el gasto público en educación, salud y seguridad social contribuye a reducir las desigualdades sociales (Kalmanovitz, 2001).

La modernización del Estado y las reformas sociales se basan en la idea de fortalecer la unidad nacional y la democracia, por medio de la adopción de un Estado Social de Derecho, con la garantía de derechos individuales y colectivos y de un poder Judicial independiente. Entre tanto, el fortalecimiento del Ejecutivo se complementa con un sistema de equilibrio de poderes, la descentralización, la puesta en marcha de mecanismos participativos, la posibilidad de privatización de servicios públicos y la apertura económica, dentro de la dirección de la economía por el Estado (Uprimny, 2005).

Consenso básico para la reforma sectorial

La reforma sectorial de salud fue el producto de un amplio proceso que se inició con la definición de la seguridad social como un servicio público bajo la coordinación y dirección del Estado. Desde el punto de vista conceptual y político, podría decirse que la reforma sectorial estuvo precedida de un consenso traslapado de doctrinas comprensivas razonables (Rawls, 1996),1 sustentado en la definición de la seguridad social como un servicio público con participación de una multiplicidad de agentes públicos y privados que constituyen un sistema coordinado por el Estado. El elemento básico del consenso lo constituyó la aplicación del principio residual de la solidaridad y la adopción de un modelo de competencia público-privado, a través del mercado bajo la intervención pública estatal.

Tabla de Contenido

Abreviaturas

Agradecimientos

Presentación

I. El Sistema General de Seguridad Social colombiano: una interpretación institucional

Consenso básico para la reforma sectorial

Elementos compartidos del diagnóstico y estrategias como fuerzas movilizadoras de la reforma