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ÍNDICE

PRÓLOGO Jorge L. Tizón

AGRADECIMIENTOS

INTRODUCCIÓN

PARTE I
TEORÍA (Y CLÍNICA)

1. DOLOR PSÍQUICO, PARTE PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD Y ORGANIZACIÓN PATOLÓGICA

Consideraciones teóricas sobre el dolor psíquico y el dolor psicótico

Sentir y sufrir el dolor psíquico

«Personalidad psicótica»: parte psicótica de la personalidad

Organización patológica de la personalidad

2. COMUNICACIÓN Y PARTE PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Algunas características generales de la dinámica psicótica

La vinculación/escisión entre la parte psicótica y la no psicótica de la personalidad y la interacción Ps↔D

La zona limítrofe (borderline) entre la parte psicótica y la no psicótica

Desarrollos patológicos del vínculo entre la parte psicótica y la no psicótica de la personalidad

Organización psicótica de la personalidad (OPsP)

Organización límite de la personalidad (OLP)

Organización perversa de la personalidad (OPvP)

Organización neurótica de la personalidad (ONP)

Paciente psicótica esquizofrénica: acceso a la parte no psicótica

Comentario sobre paciente psicótica esquizofrénica

Paciente no psicótica: identificación de la parte psicótica

Comentario sobre paciente no psicótica

Conclusiones

3. ORGANIZACIÓN PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD: DINÁMICA Y FUNDAMENTOS PSICOPATOLÓGICOS

Bases psicopatológicas de la OPsP

Escisión patológica

Clínica: una forma particular de escisión/fusión de la relación analítica

Escisión del self corporal y reacción terapéutica negativa (RTN)

Identificación proyectiva patológica

La omnipotencia y omnisciencia de las fantasías

4. CONSECUENCIAS DE LA DINÁMICA DE LA ORGANIZACIÓN PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Descripción general de las consecuencias de la dinámica de la OPsP

Consecuencias para la personalidad

Consecuencias relacionales y otras consecuencias

Pluralidad de vías de expresión: emocional, somática y delirante

Reflexiones teóricas sobre la pluralidad de vías de expresión: emocional, somática y delirante

Los trastornos somáticos

Manifestaciones hipocondríacas

La actividad delirante

Transferencia psicótica

Sueños y fantasías

5. SIMBOLIZACIÓN EN LA ORGANIZACIÓN PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Simbolización limitada y pensamiento concreto

Simbolización en la psicosis: paso de la ecuación simbólica a la simbolización evolucionada

6. PENSAMIENTO DELIRANTE, VACÍO MENTAL Y OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Pensamiento delirante: fantasía inconsciente y delirio

Realidad y delirio: visión binocular y visión bi-ocular

Una síntesis del mundo delirante de la Sra. B

Efectos y manifestaciones corporales

Consecuencias relacionales: problemas de comunicación interna y externa

La comunicación interna del paciente entre la parte psicótica y la no psicótica

La comunicación con el analista

Transferencia psicótica y contratransferencia

Formas de comunicación: la comunicación verbal especial

Hipersensibilidad perceptiva

Otras consecuencias: el vacío mental

7. ASPECTOS TÉCNICOS DEL PSICOANÁLISIS EN PACIENTES CON ORGANIZACIÓN PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD

La indicación del psicoanálisis en pacientes con una OPsP

El encuadre en el paciente psicótico

El encuadre como un elemento organizador de la experiencia analítica

Espacio físico y espacio mental

La presencia física del analista

Vicisitudes con el encuadre: firmeza y flexibilidad

¿Cuál es la proporción adecuada entre firmeza y flexibilidad con el paciente psicótico?

Intervenciones e interpretaciones del terapeuta

Interpretación de la transferencia psicótica: material clínico

Factores terapéuticos en intervenciones no interpretativas en pacientes psicóticos

PARTE II
CLÍNICA (Y TEORÍA)

8. EL MÉTODO PSICOANALÍTICO EN UNA PACIENTE ESQUIZOFRÉNICA: INDICACIÓN Y COMIENZO DEL PROCESO ANALÍTICO. DOLOR PSÍQUICO Y VÉRTICE TRANSFERENCIAL

Presentación del caso de la Sra. B

Informaciones previas y primeras entrevistas

Comentarios a las entrevistas diagnósticas

Indicación de análisis y propuesta de método de trabajo a la Sra. B

Propuesta de encuadre

Inicio del proceso analítico

Vértice de la transferencia infantil regresiva con apariencia adulta

Vértice de la transferencia psicótica

Vértice de la transferencia psicótica erotizada

Vértice de la transferencia psicótica delirante

Vértice de transferencia «plural» conflictiva

9. SALIDAS DE LA ORGANIZACIÓN PSICÓTICA

Tema 1. Aceptación conflictiva de la relación analítica terapéutica

Tema 2. Introyección de aspectos de vida del analista y posterior proyección en él

Tema 3. Entre realidad y locura: el fracaso de la lógica de la locura

Tema 4. Las experiencias de «primera vez» en el proceso analítico

10. DISCUSIÓN GENERAL Y CONCLUSIONES

Actitud analítica ante el paciente psicótico

Encuadre

Interpretación

Otras consecuencias técnicas

Corolario

BIBLIOGRAFÍA

LA IMPORTANCIA
DEL ESTUDIO MICROANALÍTICO
Y CLÍNICO-PSICOANALÍTICO
PARA LA COMPRENSIÓN
DE LAS PSICOSIS

JORGE L. TIZÓN

El lector tiene entre sus manos un nuevo volumen de la colección 3P (Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis) que incide en varias de sus líneas básicas. Por un lado, porque expresa ideas de uno de los paradigmas o programas de investigación sobre las psicosis que hemos considerado fundamentales para nuestra colección: el psicoanalítico. Hemos intentado que sea uno de los puntos de vista de la colección, pero no el único. Para ello influyen, por un lado, nuestra actitud de favorecer la comunicación y la interrelación entre los diversos programas de investigación de las psicosis, máxime teniendo en cuenta la diversidad de perspectivas sobre el tema, en parte debidas a nuestras ignorancias y desconocimientos, pero no únicamente por ellos. Empero, esa actitud interparadigmática y abierta no implica un intento precipitadamente ecléctico, algo que, hoy por hoy, aún juzgamos imposible en este ámbito de las psicosis. Hemos preferido, por el contrario, presentar en nuestra colección perspectivas cognitivo-conductuales (Morrison, Bentall, Read), psicoanalíticas (Manzano y Palacio, Johannessen, Cullberg, Resnik, Brun, Aaltonen, Martindale, Tizón), sistémicas (Bloch-Thorsen y otros), humanistas (Turpeinen), biológicas (Penedés-Gastó, Moncrieff, Pfaff), descriptivas (Hardcastle, Williams, Jackson y Magagna, Morrison, Saraceno), de la investigación empírica (Read, Johannessen, Martindale, Morrison, entre otros), integradoras (Cullberg, Fuller) e incluso perspectivas sociopolíticas sobre el tema (Saraceno). Hemos querido hacerlo así, de forma directa, con sus propios autores y sus propias palabras y argumentos, para que el lector pueda tener la oportunidad y la libertad, con solo seguir la colección, de ir haciéndose una idea directa de por dónde caminan los diversos paradigmas o programas de trabajo actuales para comprender la psicosis.

La segunda adscripción que podríamos hacer de este texto en nuestra colección es en la variante «microanalítica». Antonio Pérez-Sánchez intenta conectar al lector con los momentos e intercambios paciente-analista recogidos a un nivel de detalle casi solo realizado por los autores psicoanalíticos. Entre las perspectivas o posibilidades de enfocar la forma de un texto sobre el tema (integradoras, macronalíticas y microanalíticas), el Dr. Pérez-Sánchez ha escogido intencionalmente las últimas, e intenta sumergirse y sumergirnos en las profundidades de la mente psicótica y, sobre todo, en las profundidades y terebrancia del sufrimiento psicótico. Y ello no significa un desprecio de las demás posibilidades, sino una decidida apuesta por esa forma de conocimiento científico que es el conocimiento clínico, entendido en tanto que «conocimiento científico de lo individual», como lo designamos allá por 1978.1 En la 3P estamos especialmente interesados por ese tipo de aproximaciones «microanalíticas», cuyas variadas formas hemos intentado incluir en la colección, por ejemplo con los libros de Hardcastle y colaboradores, Morrison, Tizón, Williams, Geekie y Read, Jackson y Magagna y este de Pérez-Sánchez. El objetivo es que el lector pueda hacerse una idea lo más vivencial posible del tipo de interrelaciones que la psicosis fundamenta.

Para situar un poco más esta obra utilizaremos las propias intenciones del autor de intentar aunar teoría y práctica, pero a través de la práctica clínica. De ahí las dos partes fundamentales de su trabajo: en la primera, «Teoría (y clínica)», expone los fundamentos de su perspectiva, pero apoyándose muy directamente en su clínica. En la segunda parte, «Clínica (y teoría)», aplica esas ideas teóricas, pero centrándose en el psicoanálisis de una paciente concreta. En ambos momentos, es clara la adscripción de Pérez-Sánchez a una perspectiva teórica a la cual ya hace años llamamos poskleiniana,2 no porque dé por «superados» las aportaciones de Melanie Klein al psicoanálisis contemporáneo, sino porque las enriquece con las realizadas por otros autores y clínicos que las han ampliado y complementado: Segal, Bion, Bick, Meltzer, Rosenfeld, Britton, y otros.

En este campo, Pérez-Sánchez toma una postura decidida entre dos orientaciones de la investigación y la clínica hoy en conflicto: ¿hay que entender la psicosis como una ruptura en organizaciones de la personalidad previas o como una organización en sí misma? Pérez-Sanchez opta por la segunda opción y nos describe y sistematiza en su libro lo que él entiende por «organización psicótica de la personalidad». Otros autores, incluso en esta misma colección, han presentado la psicosis desde la perspectiva de la ruptura de la personalidad, la ruptura de otras organizaciones de la misma anteriores y/o más sanas, es decir, desde la perspectiva de la des-organización… Según esta segunda perspectiva, la psicosis consiste precisamente en el derrumbe de organizaciones anteriores más «sanas» o «integradas», algo con lo que Pérez-Sánchez no estaría en desacuerdo, pero que intenta sobrepasar con su postulación de una «organización psicótica de la personalidad».

El tema hoy es de radical actualidad, pues en estos años ha sido puesto en candelero tanto por la investigación como por la polémica profesional y cultural sobre la retirada del término «esquizofrenia».3-5 A tal término se le atribuyen unos componentes consustanciales de estigmatización de las personas afectadas, por lo que se propone su sustitución por los términos de «psicosis desintegrativa», «patología de la integración» o «psicosis desintegrativa pospuberal», como habíamos propuesto.5 Ya comienzan a existir sociedades científicas que están a favor de ese cambio de denominación, tales como la Sociedad Psiquiátrica japonesa o la Sociedad Psiquiátrica coreana. Es una posibilidad que también están considerando seriamente la International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis6,7 y la British Psychological Society.3,4,8 Pero la polémica no es tan solo un asunto de terminología, sino que implica la concepción misma de la psicosis y de la integración biopsicosocial del ser humano. Todo un ámbito para que el lector, el estudioso y el clínico puedan reflexionar y discutir… Pero sería deseable que no fuera tan solo en la teoría y la polémica, sino pudiendo acercarse al sufrimiento psicótico, tal como puede ser vivenciado en las relaciones interpersonales cotidianas y en la clínica.

En todo caso, para orientarse en esos dilemas teóricos (y clínicos) es imprescindible una atención y una profundización en procesos elaborativos (o «mecanismos de defensa») tales como la escisión y la disociación y sus resultados sobre la personalidad, las relaciones interhumanas y las organizaciones relacionales. De ahí la importancia que el autor le concede a estos elementos conceptuales y heurísticos, así como a la dinámica de las «partes de la personalidad», en su perspectiva poskleiniana.

Por último, quisiera destacar aquí la intención pedagógica de Antonio Pérez-Sánchez, manifestada desde el plan de la obra y, al final, en sus conclusiones. En particular, cuando nos expone cómo entiende el tratamiento de estos pacientes. Si bien, por decisión previa, no entra en el tema del TAN (tratamiento adaptado a las necesidades del paciente y su familia),9 de sus derivados, el Open Dialogue y los diálogos anticipatorios,10,11 o de los TIANC (tratamiento integral adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad), como preferimos denominarlos, son esclarecedoras sus aportaciones acerca del encuadre psicoanalítico con estos pacientes y acerca del uso de la interpretación de la transferencia, a pesar de lo que temían Freud y otros muchos psicoanalistas. También sus claras aportaciones a la intimidad necesaria en estos tratamientos (asimétrica, desde luego, y sin intimidad física, pero una intensa intimidad al fin y al cabo). Asimismo, es de destacar su hincapié en los necesarios acuerdos previos entre los diversos terapeutas que, en nuestra situación actual y en nuestro ámbito europeo, atienden a estos pacientes. Antonio Pérez-Sánchez enfoca el tema desde la perspectiva del encuadre psicoanalítico, y defiende la necesidad de esos acuerdos. Por ejemplo, para no actuar como contratransferencia de uno o varios terapeutas las proyecciones disociadas del paciente. Por eso a menudo insistimos en la necesidad de enfocar el tratamiento integral de estas personas como TIANC, ya que en realidad casi ningún paciente con psicosis en nuestro islote europeo está recibiendo una sola terapia, sino varias.

Esa combinación de terapias diversas (biológicas, psicológicas, psicosociales, comunitarias…) puede hacerse por adición, sumación o «amontonamiento», o bien procurando la integración de las diversas aproximaciones y de los diversos agentes.12 Por eso creemos que es imprescindible la comprensión del paciente y la comprensión de las dinámicas entre el paciente y su familia y allegados. Pero también suele resultar imprescindible la comprensión de la dinámica del equipo y de las relaciones (triangulares, al fin y al cabo) entre el paciente, su familia y allegados, y el equipo… Una perspectiva que ha de ser al mismo tiempo comunitaria, sistémica o estructural, y analítica.9-13 Antonio Pérez-Sánchez, desde su experiencia en la psiquiatría pública y el psicoanálisis privado, proporciona aquí su valiosa aportación también a estos temas.

Referencias

TIZÓN, J.L. (1978). Introducción a la epistemología de la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Ariel.
TIZÓN, J.L. (2018). Apuntes para una psicopatología basada en la relación. Barcelona: Herder.
KINGDOM, D.G., HANSEN, L., KINOSHITA, Y., NAEEM, F, RATHOD, S, SWELAM, M, SELVERAJ, V. (2007). Renaming schizophrenia. British Medical Journal, 334.
KOEHLER, B. (2018, marzo). APA: Drop the Stigmatizing Term «Schizophrenia». Mad in America, https://www.madinamerica.com/2017/12/apa-drop-stigmatizing-term-schizophrenia/
TIZÓN, J.L. (2013). Entender las psicosis: hacia un enfoque integrador. Barcelona: Herder.
ISPS (2018). ISPS Liverpool Declaration. ISPS Newletter, https://isps2017uk.org/making-real-change-happen
ISPS (2018). What is Psychosis? https://www.youtube.com/watch?v=MBTshJ2SXgI&sns=tw.
COOK, A. (2014). Understanding Psychosis and Schizophrenia. Londres: Clinical Division of British Psychological Society.
ALANEN, Y. (2003). Esquizofrenia: sus orígenes y su tratamiento adaptado a las necesidades del paciente. Madrid: Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis.
AALTONEN, J. SEIKKULA, J., LEHTINEN, K. (2011). «The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: I. The incidence of non-affective psychosis and prodromal states», Psychosis, 3(3):179-192.
SEIKKULA, J., ARNKIL. T.E. (2016). Diálogos terapéuticos en la red social. Barcelona: Herder.
CULLBERG, J. (2006). Psicosis: una perspectiva integradora. Madrid: Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis.
SARACENO, B. (2018). Discurso global, sufrimientos locales. Análisis crítico del movimiento por la salud mental global. Barcelona: Herder.

OBRAS PUBLICADAS EN LA COLECCIÓN 3P

READ, J., MOSHER, L.R., BENTALL, R.P. (eds.) (2007). Modelos de locura.

TURPEINEN-SAARI, P. (2007). Adolescencia, creatividad y psicosis.

TIZÓN, J.L. (2007). Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis.

JOHANNESSEN, J.O., MARTINDALE, B.V., CULLBERG, J. (eds.) (2008). Evolución de las psicosis.

MANZANO, J. y PALACIO ESPASA, F. (2008). La dimensión narcisista de la personalidad.

BRUN, A. (2009). Mediaciones terapéuticas y psicosis infantil.

HARDCASTLE, M., KENNARD, D., GRANDISON, S., FAGIN, L. (2009). Experiencias en la atención psiquiátrica hospitalaria. Relatos de usuarios del servicio, cuidadores y profesionales.

MARTINDALE, B.V., BATEMAN, A., CROWE, M., MARGINSON, F. (eds.) (2010). Las psicosis. Los tratamientos psicológicos y su eficacia.

RESNIK, S. (2009). Tiempos de glaciaciones.

BLOCH THORSEN, G-R., GRØNNESTAD, T., ØXNEVAD, A.L. (2009). Trabajo familiar y multifamiliar en las psicosis.

PENEDÉS, R., GASTÓ, C. (2010). El tratamiento de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia.

MORRISON, A.P., RENTON, J.C., FRENCH, P., BENTALL, R. (2011). ¿Creees que estás loco? Piénsalo dos veces.

BENTALL, R. (2012). Medicalizar la mente. ¿Sirven de algo los tratamientos psiquiátricos?

GEEKIE, J., READ, J. (2012). El sentido de la locura. La exploración del significado de la esquizofrenia.

MORRISON, A.P., RENTON, J.C., DUNN, H., WILLIAMS, S., BENTALL, R.P. (2012). La terapia cognitiva de la psicosis. Un enfoque basado en la formulación.

MONCRIEFF, J. (2013). Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos.

TIZÓN, J.L. (2013). Entender las psicosis. Hacia un enfoque integrador.

WILLIAMS, P. (2014). El quinto principio. Experiencias de lo innombrable.

TIZÓN, J.L. (2014). Familia y psicosis. Cómo ayudar en el tratamiento.

FULLER, P. (2015). Sobrevivir, existir, vivir. La terapia en cada fase de la psicosis grave.

SEIKKULA, J., ARNKIL, T.E. (2016). Diálogos terapéuticos en la red social.

READ, J., DILLON, J. (eds.) (2016). Modelos de locura II.

JACKSON, M., MAGAGNA, J. (eds.) (2016). Creatividad y estados psicóticos en personalidades excepcionales.

PFAFF, D.W. (2017). El cerebro altruista. Por qué somos naturalmente buenos.

SARACENO, B. (2018). Discurso global, sufrimientos locales. Análisis crítico del Movimiento por la salud mental global.