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1. Auflage 2018
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Deutschlands Krankenhäuser sind technisch und baulich auf dem modernsten Stand. Ärzte und Pflegekräfte haben ausreichend Zeit, um sich um die Patienten zu kümmern. Durch die Digitalisierung stehen allen Beteiligten sämtliche erforderliche Informationen frühzeitig und komfortabel zur Verfügung, die weitere ambulante Behandlung ist bereits vor der Entlassung des Patienten abgestimmt und organisiert. Die Bedrohung durch Krankenhauskeime zählt zur Vergangenheit. Die Patienten können auf Grundlage einer objektiven und verständlichen Leistungs- und Qualitätstransparenz das für sie geeignetste Krankenhaus auswählen. Für Experten anderer nordeuropäischer Länder ist Deutschlands Krankenhausstruktur ein Vorbild für die eigene Entwicklung.
Science Fiction oder realistische Zukunftsperspektive? »Deutschlands Gesundheitswesen ist eines der besten der Welt«, so oder ähnlich beginnen viele Vorträge auf Kongressen. Wenn man sich in den meisten Ländern der Welt umschaut, erscheinen in der Tat viele »Notstände« auch in der Krankenhauslandschaft in Deutschland als Luxusprobleme. Wenn aber auch der finanzielle Aufwand herangezogen wird, der in Deutschland für die Krankenhausversorgung aufgewendet wird, muss eine kritische Betrachtung zu anderen Ergebnissen kommen. Insbesondere im Hinblick auf die Zukunft sind die Herausforderungen der Krankenhäuser gewaltig:
• Krankenhäuser beklagen eine unzureichende Investitionsfinanzierung durch die Länder mit seit Jahren rückläufiger Tendenz. Die entstehenden Lücken in der Investitionsfinanzierung müssen über Betriebsmittel finanziert werden, also entweder über aus Fallzahlzuwächsen realisierten Gemeinkostengewinnen oder über Einsparungen, z. B. beim Pflegepersonal, oder es unterbleiben Investitionen, was mittelfristig zu betrieblichen Ineffizienzen und Qualitätseinbußen führt.
• Pflegekräfte berichten über immer schwierigere Betreuungssituationen auf den Stationen, insbesondere nachts. Nicht zuletzt die zum Teil als erheblich empfundene Belastungssituation trägt zu einer mangelnden Attraktivität der Krankenpflege bei, die ergänzt um die demografische Entwicklung den Nachwuchsmangel verschärft.
• Gleichzeitig führt der Wettbewerb um zusätzliche Patienten zu einem nicht immer medizinisch nachvollziehbaren Fallzahlanstieg und in einigen Fällen zu einem zu breiten Leistungsangebot – mitunter zu Lasten der Qualität. Die Frage der richtigen Kodierung führt zu immer stärker umkämpften Krankenhausabrechnungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, was zu einer gegenseitigen Aufrüstung mit Kodierfachkräften und Prüfärzten bei Krankenhäusern und den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung führt. Personal, das bei der Versorgung der Patienten fehlt.
• Krankenhausentlassungsbriefe sind tatsächlich meist noch Briefe und die Kommunikation mit ambulanten Ärzten und Pflegediensten erfolgt – wenn überhaupt – aufgrund fehlender Schnittstellen rein analog. Die seit Jahren geforderte Überwindung der Sektorengrenzen findet weiterhin nur in kleinen Experimentierfeldern statt.
• Einer überdurchschnittlich hohen Krankenhausdichte in Ballungsgebieten stehen ländliche Regionen gegenüber, in denen schon jetzt weite Wege ins nächste Krankenhaus gefahren werden müssen.
• Die zu veröffentlichenden Qualitätsdaten sind für die Auswahlentscheidungen der Patienten, in welchem Krankenhaus der notwendige Eingriff erfolgen soll, immer noch ungeeignet. Gleichzeitig besteht ein »Wahrnehmungsparadoxon«: Oft ahnen die Menschen, dass das nächst gelegene Krankenhaus nicht immer das bestgeeignete ist. Dennoch ist der örtliche Protest gegen die Schließung kleinerer Krankenhäuser oder zum Beispiel nicht mehr ausgelasteter Geburtshilfeabteilungen meist groß.
Diese Punkte sind keine abschließende Liste der bestehenden und künftig an Bedeutung zunehmenden Herausforderungen der Krankenhäuser in Deutschland. Doch diese Herausforderungen für alle fast 2000 Krankenhäuser in Deutschland zu lösen, wird an fehlenden finanziellen und vermutlich mehr noch an den personellen Ressourcen scheitern müssen.
In der ökonomischen und politischen Diskussion wird daher der Ruf nach einer umfassenden Strukturreform der Krankenhauslandschaft immer lauter. Doch die bisherigen Reformschritte der letzten Bundesregierungen kamen eher zaghaften Trippelschritten gleich. Der infolge des Krankenhausstrukturgesetzes im Jahr 2017 in Höhe von 1 Mrd. € aufgelegte Krankenhausstrukturfonds wird vollständig für den Abbau von Kapazitäten und Leistungskonzentrationen abgerufen werden. Doch wird dies angesichts der tatsächlich bewirkten Effekte in Relation zu den Gesamtkapazitäten nur ein Tropfen auf den heißen Stein bleiben.
Ein kleines Land im Norden geht einen mutigen, aus deutscher Sicht radikalen Reformweg: Dänemark reduziert die Anzahl seiner Krankenhäuser um nahezu die Hälfte. Die verbleibenden werden als »super hospitals« modernisiert und aufgestockt bzw. komplett neu gebaut. Das dänische Gesundheitswesen mag sich vom deutschen stark unterscheiden, der dänische Weg daher nicht 1:1 auf Deutschland übertragbar sein. Aber die Probleme und Herausforderungen, die zu dieser Reform geführt haben, waren dieselben. Die Neuordnung der Krankenhauslandschaft ist in Deutschland dagegen sowohl juristisch als auch politisch ein schwieriges Terrain. Mit für die breite Bevölkerung spürbaren Reformen bzw. Veränderungen im Gesundheitswesen können Wahlen eher nicht gewonnen, sehr wohl aber verloren werden. Umgekehrt stellt sich die Frage, wann sich bei Ausbleiben einer wirksamen Strukturreform die Probleme so verschärfen, dass das weithin bestehende Vertrauen in eine gute Gesundheitsversorgung empfindlichen Schaden nehmen wird. Wie könnte also die Strategie einer umfassenden Strukturreform in Deutschland aussehen?
In diesem Buch werden die wichtigsten Probleme und Herausforderungen der Krankenhauslandschaft aus verschiedenen Perspektiven von unterschiedlichen Experten aus der Wissenschaft, den Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten, Krankenkassen, der Politik und weiteren Institutionen beleuchtet. Es soll den Stand der Diskussionen aufzeigen, einen kritischen Diskurs anstoßen und Anregungen für die anstehenden Reformdiskussionen liefern.
Der große Reformwurf ist in einem Politikfeld, das Norbert Blüm einst mit einem »Wasserballett im Haifischbecken« verglich, nicht zu erwarten. Vielmehr weist die Fülle an größeren und kleinen Reformen darauf hin, dass die Akteure des Gesundheitswesens auf einer »permanenten Reformbaustelle« (Knieps 2017, S. 12) arbeiten, auf der sie kontinuierlich Löcher stopfen und flicken, an schon vorhandenen Regularien schrauben sowie überholte Strukturen prüfen. Die Baumannschaft besteht aus staatlichen Akteuren, Individualakteuren, Organisationen und Institutionen der Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie aus »freien« Organisationen und Institutionen (Gerlinger und Noweski 2012). Auch in der 19. Legislaturperiode wird auf der Reformbaustelle aller Voraussicht nach wieder vollbesetzt und im 24/7-Takt Hand angelegt.
Als Einstieg in den Sammelband Krankenhauslandschaft in Deutschland gibt dieses Kapitel einen Überblick über bisherige Reformbemühungen in der stationären Versorgung, denn spätestens seit den 1970er Jahren ist der Krankenhausbereich Gegenstand zahlreicher Gesetzesvorhaben geworden. Die Intention dieses Beitrags ist es nicht, eine detaillierte Abhandlung über alle bisherigen Reformen zu verfassen. Vielmehr werden fünf Entwicklungen skizziert, die die stationäre Versorgung (bis) heute im Kern prägen und in den nachfolgenden Kapiteln von Experten aus Wissenschaft und Praxis im Detail aufgegriffen werden.
Im Jahr 1972 wurde mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) der Pfad eingeschlagen, dem die Finanzierung der Krankenhäuser bis heute folgt. Ausgelöst durch Debatten um eine unzureichende Finanzausstattung wurde im KHG erstmals festgeschrieben, dass die Finanzierung der Bereithaltung von Krankenhäusern eine öffentliche Aufgabe darstellt. Seit Anfang der 1970er Jahre ist – neben den Krankenkassen, die die laufenden Betriebskosten eines Krankenhauses zu tragen haben – der Staat für die Finanzierung der Investitionen zuständig1. Die Voraussetzung, diese staatlichen Gelder zur Investition (z. B. Neubau, Umbau oder Erstausstattung) zu erhalten, wurde an die Aufnahme in den jeweiligen Landeskrankenhausplan geknüpft. Das KHG übertrug den Ländern die Aufgabe, diese Krankenhauspläne zu entwickeln und zukünftig fortzuschreiben. Abbildung 1.1 zeigt, dass die Länder ihrer Investitionsverpflichtung mit der Zeit immer weniger nachkommen. Laut aktuellem Krankenhaus Rating Report 2017 belief sich der Investitionsbedarf im Jahr 2015 (ohne Universitätskliniken) auf mindestens 5,4 Milliarden Euro. Über die exakte Höhe des Investitionsbedarfs herrscht unter Experten keine einheitliche Meinung. Fest steht jedoch allemal, dass den Krankenhäusern von staatlicher Seite immer weniger finanzielle Mittel zur Verfügung stehen, um ihre Investitionskosten zu bestreiten. Krankenhäuser stehen daher zunehmend unter finanziellem Druck und sind infolgedessen immer stärker auf Mittel der Krankenkassen angewiesen, um die fehlenden Investitionskosten auszugleichen. Neben der Entwicklung der Investitionsquoten weist die Abbildung (
Abb. 1.1) daher die Entwicklung der GKV-Ausgaben für Krankenhausbehandlungen seit Anfang der 1990er Jahre aus.
Insbesondere die Kostenträger, aber auch andere Experten fordern seit Jahren die Abkehr von der dualen Finanzierung (SVR 2007, S. 57 f.). Doch nicht nur der gescheiterte Versuch der rot-grünen Bundesregierung2 im Jahr 2000, die Krankenhausfinanzierung schrittweise auf eine monistische Finanzierung durch die Krankenkassen umzustellen zeigt, wie schwierig das Verlassen eines eingeschlagenen Pfades sein kann. Weitere Meilensteine der Krankenhausfinanzierung stellen neben der gesetzlich geregelten Einbindung des Staates die Einführung der Selbstkostendeckung und später des DRG-Fallpauschalensystems dar. Im nächsten Abschnitt werden diese beiden Vergütungssysteme sowie die aktuelle Diskussion um Fehlanreize im stationären Sektor näher skizziert.
Das KHG führte im Jahr 1972 das Selbstkostendeckungsprinzip im Krankenhausbereich ein. Die Krankenhäuser erhielten, sofern sie als bedarfsnotwendig im Krankenhausplan aufgenommen waren, einen gesetzlichen Anspruch auf die volle Erstattung aller Kosten, die bei einem sparsamen Betrieb anfallen. Die Vergütung der Krankenhäuser bemaß sich fortan an der Anzahl der Tage, an denen Patienten stationär im Krankenhaus behandelt wurden (tagesgleiche vollpauschalierte Pflegesätze). In den folgenden Jahren stiegen die Kosten der stationären Versorgung in einem Maße, dass der Gesetzgeber alsbald weitere
Abb. 1.1: Entwicklung der Investitionsquoten der Länder sowie der Ausgaben der GKV für Krankenhausbehandlungen (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2017; Statistisches Bundesamt 2017) Index: 1993 = 100
Reformen veranlasste. Im Jahr 1986 wurde die prospektive Selbstkostendeckung eingeführt, um den kostensteigernden Mechanismen entgegenzuwirken. Die Kostenträger verhandelten die Betriebskosten mit den Krankenhäusern von nun an im Vorhinein. Gleichzeitig wurde das flexible Budget eingeführt, sodass Krankenhäuser erstmals sowohl Gewinne erwirtschaften, als auch Verluste einfahren konnten (Gerlinger 2012).
Das GSG (Gesundheitsstrukturgesetz) setzte im Jahr 1993 die schrittweise Ablösung des Selbstkostenprinzips fort. Mit der Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten für einige Leistungen der stationären Versorgung setzte die Politik erstmals nicht mehr allein auf rein kostendämpfende Maßnahmen, sondern auf Regelungen, die die Grundlage der Vergütungssystematik verändern sollten – weg von der Erstattung aller tatsächlich entstandenen Kosten hin zu einer Vergütung von Leistungen auf Grundlage medizinischer Diagnosen, Operationen und Prozeduren. Einen weiteren Schritt in Richtung diagnosebezogener Fallpauschalen ging die rot-grüne Bundesregierung mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000, in dem die Einführung eines »durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems« (§ 17 Abs. 1 KHG) für die Abrechnung von Krankenhausleistungen beschlossen wurde3. Das Fallpauschalengesetz (FPG) führte die DRGs nach australischem Vorbild ab 2003 schließlich ein – zunächst mit einer budgetneutralen Phase von zwei Jahren und anschließend mit einer mehrjährigen Konvergenzphase. In ihrer Gesamtheit betrachtet, führten die gesetzgeberischen Maßnahmen einen ordnungs- und strukturpolitischen Wandel herbei. Bis zum GKVRefG2000 existierten Krankenhäuser in einer nahezu wettbewerbsfreien Umwelt. Dies wurde durch die Einführung der Fallpauschalen grundlegend geändert. Ein zentraler Zielparameter der Reformen war die weitere Verkürzung der Verweildauern. Die folgende Abbildung ( Abb. 1.2) zentraler Krankenhausindikatoren legt den Schluss nahe, dass dieses Ziel positiv erreicht wurde (SVR 2007).
Neben der kontinuierlichen Absenkung der Verweildauer weist die Abbildung 1.2 einen Anstieg der Fallzahlen aus. Es wäre zu kurz gegriffen, diesen Anstieg seit 2005 allein auf die Umstellung des Vergütungssystems zurückzuführen. Andere Faktoren, wie der medizinische Fortschritt und der demografische Wandel, spielen ebenfalls eine entscheidende Rolle. Allerdings bietet das Vergütungssystem unumstritten Anreize für die Krankenhäuser, ihr Kodier- und Abrechnungsverhalten zu ändern, sodass in Konsequenz die Fallzahlen steigen (Schelhase 2017, S. 319). Das Fallpauschalensystem wurde als ein lernendes System eingeführt und steht kontinuierlich auf dem Prüfstand. Dabei wird immer deutlicher: Für die Angestellten im Krankenhaus hat die Systemumstellung deutliche Folgen. Der nächste Abschnitt nimmt daher das Krankenhauspersonal und die gesetzlichen Änderungen der letzten Jahre näher in den Blick.
Abb. 1.2: Zentrale Indikatoren des Krankenhausbereichs (Stand 2017) (Statistisches Bundesamt 2017)
Im Jahr 2015 arbeiteten 5,3 Mio. Menschen im deutschen Gesundheitswesen, wovon 1,1 Mio. in einem Krankenhaus tätig waren (Statistisches Bundesamt 2015). Insgesamt verringerte sich die Anzahl des Krankenhauspersonals im Vergleich zum Jahr 1991 um knapp 0,9%. Auf den ersten Blick keine besonders auffällige oder beunruhigende Entwicklung. Differenziert nach Berufsgruppen und unter Berücksichtigung weiterer Krankenhausindikatoren wird jedoch schnell deutlich: Die Arbeit im Krankenhaus hat sich insbesondere für das pflegerische Personal verdichtet. Während die Anzahl der Vollkräfte beim Ärztlichen Dienst um gut 62% zunahm, sank die Anzahl im nicht-ärztlichen Dienst (und hier insbesondere das Pflegepersonal) verglichen mit 1991 um knapp 8,5%. Parallel steigt seit Jahren die Zahl der Krankenhausfälle, was im Ergebnis bedeutet, dass der einzelne Gesundheits- und Krankenpfleger immer mehr Fälle im Jahr zu versorgen hat ( Abb. 1.2).
Dies bleibt nicht ohne Folgen für die Beschäftigten: Im Vergleich zu anderen Berufsgruppen weisen die Gesundheits- und Krankenpfleger überdurchschnittlich hohe Fehlzeiten aufgrund physischer und psychischer Erkrankungen aus (Kliner et al. 2017, S. 23 ff.). Knapp 8% der Arbeitnehmer in der Kranken- und Gesundheitspflege gehen aktuell nicht davon aus, dass sie ihre Arbeit bis zum gesetzlichen Renteneintritt ausüben können, da sie sich sowohl körperlich als auch psychisch (sehr) stark durch die Arbeit beeinträchtigt fühlen (Kliner et al. 2017, S. 10). Diese wahrgenommene Gefährdung spiegelt sich in den tatsächlichen AU-Zahlen wider. Mit steigendem Alter steigt die Gefahr der Arbeitsunfähigkeit überdurchschnittlich im Vergleich zu anderen Berufsgruppen an (Kliner et al. 2017, S. 31) ( Abb. 1.3).
Um eine qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung sicherzustellen, wird eine gute Pflege und gesundes sowie leistungsfähiges Personal benötigt. Die Politik hat in den letzten Jahren daher einige gesetzliche Reformen für die Pflege angestoßen, die die Tabelle 1.1 zusammenfasst ( Tab. 1.1).
Aktuell sind die Partner der Selbstverwaltung angehalten, über verbindliche Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen zu verhandeln. Ein nahezu unmögliches Unterfangen, da zunächst zu klären ist: Was ist ein pflegesensitiver Bereich, wie genau sollen die Vorgaben aussehen und wie werden die Grenzwerte festgelegt? Kommt bis zum 30. Juni 2018 keine Einigung zustande, wird das Bundesministerium für Gesundheit eine Grenze festsetzen. Obwohl das Thema Personalmangel in der Pflege im letzten Wahlkampf erst gegen Ende politisch thematisiert wurde, prognostizierte Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) beim 13. Gesundheitswirtschaftskongress, dass »die Personalfrage im Gesundheitswesen das Mega-Thema der 19. Legislaturperiode« wird (Ärzte Zeitung online 2017). Denn der Druck lässt nicht nach: Erstmals in der deutschen Geschichte wurde im Oktober 2017 in einem katholischen Krankenhaus ein Warnstreik der Pflegenden begonnen (Zeit Online 11. Oktober 2017). Die Diskussion um die Personalsituation in Krankenhäusern ist immer auch eng mit der
Abb. 1.3: AU-Tage der beschäftigten Mitglieder nach ausgewählten Wirtschaftsgruppen und Altersgruppen (2015)
Tab. 1.1: Gesetzliche Neuregelungen für die Pflege
Debatte um den Nachweis von Qualität verbunden. Der nächste Abschnitt widmet sich daher der wachsenden Bedeutung, die die Darstellung der medizinischen Qualität erfährt.
In einer Untersuchung im Rahmen des Gesundheitsmonitors der Bertelsmann Stiftung im Jahr 2012 wurden die Befragten gebeten zu priorisieren, welches von den acht zur Auswahl stehenden Kriterien für sie ausschlaggebend ist, um sich für ein Krankenhaus zu entscheiden. Der Großteil der Befragten nannte die medizinische Qualität4 als entscheidend – noch vor dem Ruf eines Krankenhauses oder der Erreichbarkeit (Mansky 2012, S. 139 ff.). In über zwei Jahrzehnten wurden verschiedene Maßnahmen zur Sicherung und Verbesserung der Versorgungsqualität im stationären Sektor gesetzlich im SGB V verankert (Velasco-Garrido/Busse 2004). Die nachfolgende Tabelle vermittelt einen ersten Überblick ( Tab. 1.2).
Tab. 1.2: Gesetzliche Regelungen zu Qualität im SGB V
Die chronologische Darstellung der SGB V-Regelungen verdeutlicht: Eine Verbesserung der Qualität im Gesundheitswesen ist herausfordernd und bedarf einer sich fortschreibenden gesetzlichen Grundlage. Es wurde daher viel von der angekündigten Krankenhausreform der großen Koalition (Kabinett Merkel III) erwartet, da im Gesundheitsteil des Koalitionsvertrags immerhin 35 Mal das Schlagwort Qualität verwandt wurde. Im Jahr 2016 trat schließlich das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) in Kraft und Qualität wurde als Steuerungselement in der Krankenhausversorgung eingeführt.
Mit dem KHSG wurden der G-BA beauftragt, planungsrelevante Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu beschließen, die zukünftig als Kriterien und Grundlage für Planungsentscheidungen der Länder dienen sollen. Indikatoren sollen dadurch erstmals nicht mehr nur zur Qualitätsförderung und Information, sondern zur Regulierung eingesetzt werden. In einem ersten Schritt wurden elf geeignete Indikatoren des externen Qualitätssicherungsverfahrens ausgewählt, bei deren Unterlassen mit einer Gefährdung der Patienten zu rechnen ist. Die planungsrelevanten Indikatoren stammen aus den Bereichen Geburtshilfe, gynäkologische Operationen sowie Mammachirurgie. Plankrankenhäuser, die eine unzureichende Qualität aufweisen, sollen – so sieht es das Gesetz vor – ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden (§ 8 KHG). Allerdings steht es den Bundesländern am Ende immer noch frei, ob sie die Qualitätsindikatoren in die Krankenhausplanung mit aufnehmen. Erste Auswertungen zeigen bereits, dass eine Umsetzung auf Landesebene schwierig werden wird (Dittmann 2017). Neben den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren führte das KHSG die qualitätsorientierte Vergütung ein. Der G-BA wurde beauftragt, bis zum 31.12.2017 einen Katalog von Leistungen oder Leistungsbereichen zu entwickeln, die sich für eine qualitätsabhängige Vergütung mit Zu- und Abschlägen eignen. Das Thema Qualität tritt immer deutlicher in der gesundheitspolitischen Debatte zutage und ist nicht mehr nur ein Thema weniger Experten. Die bisherige Entwicklung und das KHSG kann daher durchaus als Meilenstein bezeichnet werden, auch wenn die Umsetzung von vielen Seiten kritisiert wird, bietet es doch grade daher Anlass für weitere Reformen in der nächsten Legislaturperiode.
Als letzte Entwicklung werden die Reformen zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen mit dem Ziel eines effizienz- und effektivitätssteigernden Wettbewerbs an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung skizziert.
Mit der Abkehr von rein kollektiv orientierten Verträgen wurde auch Krankenhäusern die Möglichkeit eröffnet, Vertrags- und Versorgungsmodelle mit anderen Leistungserbringern und/oder einzelnen Krankenkassen abzuschließen. Bevor der Gesetzgeber die rechtlichen Grundlagen für eine ambulante Versorgung in Krankenhäusern schuf, wurde die Versorgung der Patienten gänzlich getrennt nach den Bereichen ambulant, stationär, teilstationär und Rehabilitation organisiert und das Monopol hinsichtlich der ambulanten Patienten lag, aus der Historie entstanden, allein bei den niedergelassenen Kassenärzten (Froschauer et al. 2011, S. 20). Spätestens seit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 zog der Gesetzgeber das Tempo für die Verzahnung der Sektoren an. Zu nennen wären hier die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (Neufassung § 116 SGB V), die Teilnahmemöglichkeit der Krankenhäuser an medizinischen Versorgungszentren im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung und die Besondere Versorgung (§140a SGB V)5 sowie das ambulante Operieren (§ 115b SGB V). Obwohl sich diese Aufzählung noch weiter ergänzen ließe, ist die anfängliche Euphorie der Ernüchterung gewichen. An dem Langzeitprojekt »offene Sektoren« offenbaren sich einmal mehr die Beharrungskräfte der Sektorengrenzen, die oftmals kein Interesse an der Aufhebung der sektoralen Trennung haben. Beispielhaft soll kurz auf die Einführung des Entlassmanagements eingegangen werden. In den letzten Jahren wurde die Versorgung im Krankenhaus sowie die Entlassungsgeschehen durch den demografischen Wandel sowie die Zunahme von chronischen Erkrankungen fortwährend komplexer und umfassender (AQUA 2015, S. 13). Mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) schuf der Gesetzgeber die Möglichkeit, dass Krankenhäuser im Rahmen des Entlassmanagements ambulante Leistungen verordnen und Arbeitsunfähigkeit feststellen dürfen, um so eine entstehende Versorgungslücke zu schließen (§ 39 Abs. 1a SGBV). Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) wurden aufgefordert, einen entsprechenden Rahmenvertrag zu vereinbaren. Da die Parteien auf dem Verhandlungsweg keine Einigkeit erzielen konnte, wurde das Bundesschiedsamt angerufen, gegen dessen Beschluss die DKG Klage einreichte. Die Klage wurde zwar zurückgenommen, doch wurde auch beim Thema Entlassmanagement wiederholt deutlich, dass trotz der seit mehr als 20 Jahre andauernden Bemühungen noch keine Harmonisierung der sektoralen Organisations-, Planungs- und Finanzierungsmechanismen zu verzeichnen ist.
In der Vergangenheit wurden unzählige Reformen verabschiedet, um die Steuerung im Krankenhausbereich zielorientierter zu gestalten. Mit langem Atem schufen die Politik und die Akteure des Gesundheitswesens ein von Regelungen verdichtetes Politikfeld. Als Einführung in den Sammelband wurden in diesem Kapitel fünf zentrale Entwicklungen der letzten Jahrzehnte skizziert. Gleichzeitig wurde deutlich, dass die einzelnen Bereiche nicht klar voneinander abgrenzbar sind. Es ist den komplexen Regulierungsstrukturen – die sich aus dem Zusammenspiel von Staat, Selbstverwaltung und dem freien Markt ergeben – geschuldet, dass kleinste Veränderungen Auswirkungen auf unzählige Akteure innerhalb ihrer Strukturen haben. Neben den skizzierten Entwicklungen werden in der 19. Legislaturperiode weitere Trends, wie das veränderte Nutzungs- und Anspruchsverhalten der Patienten (Stichwort Notfallversorgung) sowie die Digitalisierung, den Krankenhausbereich herausfordern. In den folgenden Kapiteln diskutieren Autoren aus Wissenschaft und Praxis einige dieser zentralen Herausforderungen und formulieren erste Lösungsvorschläge, denn eines ist klar: Auf der Baustelle der Gesundheitspolitik brennt 24 Stunden Licht, auch in der nächsten Legislaturperiode.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (2017): Entlassungsmanagement. Konzeptskizze für ein Qualitätssicherungsverfahren, (https://sqg.de/sqg/upload/CONTENT/Neue-Verfahren/Entlassungsmanagement/Bericht_Konzeptskizze_Entlassungsmanagement.pdf Konzeptskizze_Entlassungsmanagement.pdf, Zugriff am 24.11.2017).
Ärzte Zeitung online (2017): Personalmangel ist «Mega-Thema (22.09.2017), (https://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/pflege/article/943775/pflege-personalmangel-mega-thema.html, Zugriff am 24.11.2017).
Deutsche Krankenhausgesellschaft (2017): Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern (http://www.dkgev.de-/media/file/47291.Anlage_Bestandsaufnahme_Maerz_2017.pdf., Zugriff am 24.11.2017).
Dittmann, H. (2017): Das Krankenhausstrukturgesetz: Hehre Ziele – Ernüchternde Umsetzung. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag KG.
Froschauer, S., Munte, A., Neumann, A. (2011): Zwischen den Welten – die »ambulante spezialfachärztliche Versorgung«. Gesundheits- und Sozialpolitik. 4: 20–27.
Gerlinger, T. (2012): Die Vergütung von Krankenhausleistungen (http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72027/verguetung-von-kranken-hausleistungen?p=all, Zugriff am 24.11.2017).
Gerlinger, T., Noweski, M. (2012): Institutionen und Akteure im Gesundheitswesen – Überblick (http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72-722/ueberblick, Zugriff am 24.11.2017).
Kliner, K., Rennert, D., Richter M. (Hrsg.) (2017): BKK Gesundheitsatlas 2017. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Knieps, F. (2017): Die Geschichte der sozialen Absicherung von Gesundheitsrisiken. In: Knieps, F. (Hrsg.) (2017): Gesundheitspolitik. Akteure, Aufgaben, Lösungen. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. S. 7–15.
Mansky, T. (2012): Was erwarten die potenziellen Patienten vom Krankenhaus? In: Böcken, J. Braun, B., Repschläger, U. (Hrsg.) (2017): Gesundheitsmonitor 2012. Bürgerorientierung im Gesundheitswesen. Verlag Bertelsmann Stiftung. S. 136–159.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung (http://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=15, Zugriff am 24.11.2017).
Schelhase, T. (2017): Statistische Krankenhausdaten: Diagnosedaten der Krankenhäuser 2014. In: Klauber, J., Geraedts, M., /Friedrich, J., Wasem, J. (Hrsg.) (2017): Krankenhaus-Report 2017: Schwerpunkt Zukunft gestalten. Schattauer GmbH. S. 291-319.
Statistisches Bundesamt (2015): Gesundheit. Personal (https://www.destatis.de/-DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Gesundheitspersonal/PersonalPDF_2120731.pdf?__blob=publicationFile, Zugriff am 24.11.2017).
Statistisches Bundesamt (2017): Krankenhausstatistik. (https://www-genesis.destatis.de/genesis/online/data;jsessionid=D3ADFBD26B3186AD7AADED0A2C8BF07B.tomcat_GO_1_2?operation=previous&levelindex=1&levelid=1513768215267&levelid=1513768171886&step=0, Zugriff am 20.12.2017).
Velasco-Garrido, M., Busse, R. (2004): Förderung der Qualität in deutschen Krankenhäusern? Eine kritische Diskussion der ersten Mindestmengenvereinbarung. Gesundheits- und Sozialpolitik. 5-6: 10–20.
Zeit online, KNA jr (2017): Erstmals Streik in katholischer Einrichtung in Deutschland (11. Oktober 2017), (http://www.zeit.de/wirtschaft/2017-10/marienhaus-klinik-streik-katholische-kirche, Zugriff am 24.11.2017).
In Deutschland obliegt Krankenhäusern und Kliniken die Aufgabe, die stationäre Versorgung flächendeckend und in hoher Qualität sicherzustellen (Bundesministerium für Gesundheit 2017). Die Bedeutung des stationären Sektors für die Versorgung lässt sich am Volumen der erbrachten Leistungen sowie an den Ausgaben für den stationären Bereich ablesen. Von den 222,8 Mrd. Euro Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Jahr 2016 wurden 73 Mrd. Euro (32,8%) für die Behandlung im stationären Bereich ausgegeben. Damit sind die Ausgaben für den stationären Bereich etwa doppelt so hoch wie für den ambulanten Bereich (36,5 Mrd. Euro bzw. 16,4%) (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2016). Auch im Bereich der privaten Krankenversicherung (PKV) entfällt der größte Anteil der Ausgaben auf den Bereich der stationären Versorgung (7,3 Mrd. Euro, 27,9%) (Statistisches Bundesamt 2017). Der vorliegende Beitrag stellt die Leistungsdaten des stationären Bereichs in Deutschland unter Berücksichtigung des europäischen Kontextes dar. Zunächst werden die Anzahl, Auslastung und Personaldaten der Krankenhäuser in Deutschland dargestellt. Anschließend erfolgt ein Vergleich mit dem europäischen Ausland.
Die Zahl der Krankenhäuser ist in den letzten Jahren gesunken ( Abb. 1.4). Waren 2007 noch 2087 Krankenhäuser in der Patientenversorgung tätig, lag die Zahl im Jahr 2016 bei 1951. Dies entspricht einem Rückgang von 6,9%. Die Veränderung der Versorgungslandschaft im stationären Bereich spiegelt sich nicht nur in einer Abnahme der Anzahl an Krankenhäusern wider, sondern auch in einer Veränderung der Trägerschaft. So wurden im Jahr 2016 570 (29,2%) Einrichtungen von öffentlichen Trägern betrieben, 674 (34,5%) von frei-gemeinnützigen Trägern und die Mehrheit, 707 Häuser (36,3%), stand 2016 in privater Trägerschaft. Während die Zahl der Krankenhäuser in öffentlicher und frei-gemeinnütziger Trägern zwischen 2007 und 2016 um 15,8% (677 auf 570) bzw. 14,7% (79 auf 674) gesunken ist, zeigt sich bei den Einrichtungen in privater Trägerschaft im selben Zeitraum ein Anstieg um 14% von 620 auf 707 Häuser. Zusätzlich trägt der Zusammenschluss von Krankenhäusern zu einem Rückgang der absoluten Anzahl an Krankenhäusern bei. Die Krankenhauszahlen haben sich in den Jahren 2007 bis 2016 je nach Trägerschaft unterschiedlich entwickelt ( Abb. 1.5). Hierbei zeigt sich, dass die Zahl an öffentlich und frei-gemeinnützigen geführten Häusern gesunken, die Zahl der privaten Krankenhäuser aber gestiegen ist. Oftmals ist dies der Privatisierung kommunaler Häuser geschuldet.
Krankenhäuser lassen sich in Krankenhäuser der Allgemeinversorgung (1607) und in Fachkrankenhäuser (344) einteilen ( Abb. 1.6). Nach ihrer, im Landeskrankenhausplan festgelegten Versorgungsstufe werden Krankenhäuser der Allgemeinversorgung weiter differenziert in Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung. Von den 1607 allgemeinen Krankenhäusern verfügen 686 (42,7%) Einrichtungen über 149 oder weniger Betten, 535 (33,3%) über 150 bis 399 Betten, 290 (18%) über 400 bis 799 Betten, und 96 (6%) Einrichtungen über 800 oder mehr Betten. Außerdem kann zwischen Plankrankenhäusern (Krankenhäuser im Landeskrankenhausplan) und Krankenhäusern, die nicht im Landeskrankenhausplanes sind (Krankenhäuser ohne Versorgungsauftrag) unterschieden werden.
Abb. 1.4: Zahl und Trägerschaft der Krankenhäuser in Deutschland (Eigene Darstellung nach Daten des Statistischen Bundesamts Fachserie 12) (Daten aus Excel-Datei »Stammdaten_Deutschland« Tabelle 2 und Abbildung 1, Säule hinzugefügt mit entsprechenden Balken-Tel-Längen nach dargestellten Anteilen)
Abb. 1.5: Entwicklung der Trägerschaft der deutschen Krankenhäuser (Eigene Darstellung nach Daten des Statistischen Bundesamts Fachserie 12) (Daten aus Excel-Datei »zusatz« Abbildung 2)
Abb. 1.6: Arten der Krankenhäuser in Deutschland 2016 (Eigene Darstellung nach Daten des Statistischen Bundesamts) (Daten aus Excel-Datei »Stammdaten_Deutschland« Tabelle 2 und Abbildung 3, nur Säulen entsprechend übernommen)
Die wichtigsten Kennzahlen zur Beurteilung der Auslastung von Krankenhäusern sind die Anzahl der aufgestellten Betten und der Fallzahlen im Krankenhaus pro 100.000 Einwohner. Aus dem Verhältnis dieser Kennzahlen und der durchschnittlichen Verweildauer im Krankenhaus lässt sich der Nutzungsgrad bestimmen.