reading

Dr. Pierre-Michael Meier, Geschäftsführer und Stv. Sprecher der fördernden Verbände im IuiG-Initiativ-Rat der ENTSCHEIDERFABRIK. Die ENTSCHEIDERFABRIK ist der Inkubator für Digitalisierungsthemen in der Gesundheitswirtschaft. Ferner ist er Lehrbeauftragter am Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement an der Universität Duisburg-Essen.

Dr. Josef Düllings, Hauptgeschäftsführer, St. Vincenz Krankenhaus GmbH, Paderborn, und Präsident des Verbands der Deutschen Krankenhausdirektoren Deutschland e.V.

Andreas G. Henkel, Leitung IT/CIO, Klinikum rechts der Isar der TU München, und Vorstandsvorsitzender IHE Deutschland e.V. (Integrating the Healthcare Enterprise). Benannter Experte bei Vesta für eHealth Standards, Leitlinien, Profile, IT in Krankenhäuser/Universitätskliniken.

Gunther Nolte, Prokurist und Ressortleiter IT/TK, Vivantes – Netzwerk für Gesundheit GmbH, Berlin.

Pierre-Michael Meier
Josef Düllings
Andreas G. Henkel
Gunter Nolte (Hrsg.)

Digitale Transformation der Gesundheitswirtschaft

Chancen und Herausforderungen in disruptiven Zeiten

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt.

Für den Inhalt abgedruckter oder verlinkter Websites ist ausschließlich der jeweilige Betreiber verantwortlich. Die W. Kohlhammer GmbH hat keinen Einfluss auf die verknüpften Seiten und übernimmt hierfür keinerlei Haftung.

Inhalt

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Duale Hochschule Baden-Württemberg Mannheim - Gesundheitswirtschaft und Soziale Einrichtungen

1 Die Dekonstruktion von Geschäftsprozessen und die Disruption von Geschäftsmodellen – der neue Dreiklang

Pierre-Michael Meier

Die ganze Welt spricht von Digitalisierung und digitaler Transformation. Vor noch nicht allzu langer Zeit wurde noch von EDV (Elektronische Datenverarbeitung) und noch nicht mal von Health-IT (Information Technology) gesprochen.

• IT in der Gesundheitswirtschaft alles an Hard- und Software im Bereich Informations-, Kommunikations-, Leit- und Medizintechnik ist und mittels IT nutzenstiftende Lösungen für Probleme in analogen oder teilweise elektronisch organisierten Prozessen (Medienbrüche) erarbeitet werden können,

• digitale Transformation etablierte und funktionale Geschäftsprozesse, ob analog oder elektronisch, dekonstruiert, um neue Geschäftsmodelle zu etablieren, wobei von Disruption gesprochen wird, wenn sich die Geschäftsmodelle dadurch auszeichnen, dass diese den etablierten Wettbewerb zeitnah auslöschen. Ist der Erfolg des Geschäftsmodells weniger fundamental, wird von Transformation oder gar Evolution gesprochen, wobei das sogenannte Kerngeschäft darin besteht, mit Daten und Informationen Geld zu verdienen und somit »Information Management«. In der Branche Gesundheitswirtschaft sprechen wir zwangsläufig vom strategischen Health Information Management (HIM).

Abb. 1.1: Wo stehen Sie als Institution, nicht natürliche Person? Reden Sie noch von IT, oder schon von strategischem Health Information Management (HIM)?

Die Wortwahl nutzenstiftend ist eine positive Kommunikation. Als Bürger dieses Landes kann man zur der Wahrnehmung gelangen, dass IT oder umgangssprachlich die Digitalisierung durchweg positiv betrachtet wird, wenn man sich vor Augen führt, dass laut Statistik-Portal »statista« Ende des Jahres 2017 unvorstellbare 76 Millionen Deutsche über ein Smartphone verfügten.

Sieht man sich jedoch die Wortwahl »Digital Transformation – transforming health care in disruptive times« an, so ist die Vermutung richtig, dass hier eine Risikokommunikation gewählt wurde, d. h.: Was wird die Folge dieser Digitalisierung sein, wenn die Akteure die Veränderungen nicht antizipieren oder sogar mitgestalten.

Erfahrungen in der digitalen Disruption machen wir täglich als »Konsument«. In der Gesundheitswirtschaft erlebten Mitglieder der ENTSCHEIDERFABRIK das 2017 sehr eindringlich auf der Entscheider-Reise USA zum Leadership Summit der American Hospital Association in San Diego. Die Frage, die überall gestellt wird, ist die, wie der Patient und sein Smartphone bzw. der Bürger mit seiner individuellen Gesundheitsakte oder persönlichen Konsumenten-Patientenakte im Zusammenwirken mit den institutionellen Patientenakten der Leistungserbringer die Prozesse und Strukturen verändern wird und zwar, ohne Rücksicht auf die Normen und Regeln der jeweiligen nationalen Gesundheitssystemgestaltung, d. h. bei uns der Selbstverwaltung. In San Diego erhielten die Mitreisenden Antworten und sie konnten sich davon überzeugen, wie Klinikgruppen bzw. ganze Health-Care-Systeme bestehend aus ambulanten und stationären Leistungserbringern und Kostenträgern mit bis zu 94 Anbietern von individuellen Gesundheitsakten in sämtlichen pre-akutstationären, akutstationären und post-akutstationären Prozessschritten interagierten und die Patienten je nach Bedürfnis oder Indikation mit unterschiedlichsten mobilen Smartphone-Apps auf eben diese individuellen Gesundheitsakten zugriffen und Daten mit den institutionellen Patientenakten z. B. der Kliniken mehrmals im Behandlungsprozess austauschten.

Führen wir uns nun vor Augen, dass Ende 2017 weit mehr als 67 Millionen Smartphones in Deutschland genutzt werden, so ist offensichtlich, dass das Individuum mit seinem Device immer und mit den aktuellsten Updates und Upgrades zu jeder Zeit ready für die digitale Patientenakte ist, zumal Anbieter schon heute den Austausch mit den institutionellen Patientenakten nach ihrem Industriestandard propagieren. Jedoch müssen sich die Leistungserbringer erst noch in größerer Anzahl auf den Weg in das Zeitalter des Health Information Management (HIM) machen und somit auch operativ ihre ganz IT-Landschaft hin zu einer Plattformstrategie mit Archiv- und Interoperabilitätsplattform, der Trennung von Befundung und Archivierung, der Anbindung von nutzenstiftenden Mehrwertapplikationen etc. umbauen müssen

Die Interaktion von individuellen Gesundheitsakten mit institutionellen Patientenakten ist eine Dekonstruktion von bisher etablierten und auch bereits gedachten Geschäftsprozessen. Es werden also neue Geschäftsprozesse in der Medizin konstruiert, »medizinische Services«.

Abb. 1.2: Interaktion von individuellen Gesundheitskaten und institutionellen Patientenakten, d. h. medizinische Daten, prozessuale Daten etc. zu jeder Zeit und an jedem Ort: Der Patient wird zum Information Broker: New Health Information Exchange

Abb. 1.3: Was ist möglich: Überblick Apple Care Kit, © aycan Digitalsysteme GmbH

Abb. 1.4: Apple Care Kit: Elemente des User Interface, © aycan Digitalsysteme GmbH

• Werden wir auch eine Disruption bei den medizinischen Services haben – was ist mit Big Data, Clinical Data Decision Support Systems etc.?

• Wer wird der Treiber der Interaktion zwischen institutionellen Patientenakten und individuellen Gesundheitsakten sein?

• Wer wird der Treiber disruptiver medizinischer Services in Deutschland sein?

Treiber der Kommunikation zwischen institutionellen Patientenakten und individuellen Gesundheitsakten sind bei über 67 Millionen Smartphones in Deutschland – die Altersgruppe, die noch zweistellige Zuwachsraten verzeichnet, ist älter als 65 Jahre – mit Sicherheit die Patienten, aber auch der »Anwalt« der Patienten, d. h. die Krankenkassen.

Warum die Krankenkassen als Anbieter von individuellen Gesundheitsakten auftreten, lässt sich in einer nutzenstiftenden Kommunikation und in einer Risikokommunikation ausdrücken.

• Transparenz in einer Akte bzgl. aller Informationen – administrativ und medizinisch

• Datenaustausch zwischen ambulantem und stationären Sektor »durch« den Patienten als Information Broker

• Patient wird Herr der Daten – selbstbestimmter Information Broker

• Die Kassen haben Angst, ins Hintertreffen zu geraten bzw. dass der Patient seine Daten bei Apple/Google ablegt und nicht mehr bei iIhnen.

• Die Kassen möchten wie Apple und Google noch mehr Daten von den Patienten.

Abb. 1.5: Die »Mobile – externe Betreuung« des Individuums, © aycan Digitalsysteme GmbH

Abb. 1.6: Die »Arbeit«, vor der jeder Leistungserbringer steht, um mit den individuellen Gesundheitsakten kommunizieren zu können

Abb. 1.7: Auf dem Weg zur Plattformstrategie mit Archiv- und Interoperabilitätsplattform

Abb. 1.8: Klinisches Informationsmanagement: Unterstützung für Entscheidungen, Prozesse, Semantik und Soft- und Hardware-Infrastruktur

Fakt ist, dass die Krankenkassen die bisherige Art des Health Information Exchange (HIE) in Deutschland fundamental auf den Kopf stellen und die AOK und die TK mit ca. 30 Millionen Versicherten vorangehen! Sicher ist aber auch, dass im Sinne der betriebswirtschaftlichen Markteinführungsstrategie die Krankenkassen, die »Fast Follower« hinter den »First Movern« Apple und Google sind und dass es bereits heute weitere Aktenanbieter aus dem Bereich der Kliniken (z. B. Helios), der privaten Krankenkassen und der IT-Industrie (z. B. CompuGroup Medical) gibt. Wir erwarten weitere Aktenanbieter aus dem Bereich der Gebietskörperschaften (z. B. Städte und Kreise) und anderer Branchen (z. B. Banken und Autohersteller).

Die These ist, dass die Krankenkassen versuchen werden, den Bereich der »medizinischen oder auch medizinischen Daten-Services« zu dominieren.

Abb. 1.9: Das Projekt der AOK: Das Gesundheitsnetzwerk bzw. die individuelle Gesundheitsakte, © AOK-Bundesverband

Die sich aufdrängende Frage ist: Bei welchem Aktenanbieter würden Sie Ihre Daten ablegen?

Grob lässt sich die Interaktion zw. individuellen Gesundheitsakten und institutionellen Patientenakten in zwei Bereiche oder Services einteilen, d. h.

• Medizinische Services vom Leistungserbringer zum Individuum bzw. medizinische Daten-Services von der Bereitstellung der Patientendaten bis zur Bereitstellung von Gesundheitsakten und

• Gäste-Services vom Patienten-Check-In übers Onboarding bis auf Station.

Die nutzenstiftende Dekonstruktion der tradierten Geschäftsprozesse und die Disruption der etablierten Geschäftsmodelle lässt sich ideal aufzeigen, indem wir in die Interaktion von individuellen Gesundheitsakten und institutionellen Patientenakten noch einen weiteren Akteur bzw. vielmehr Marktteilnehmer einbeziehen: die Serviceportale.

Dass nur dies die richtige, da selbstbestimmte Art der Kommunikation des Individuums mit Institutionen der Leistungserbringung bzw. des Information Exchange ist, zeigen Beispiele aus anderen Branchen, die mittlerweile in reichlicher Anzahl vorliegen. Große Umwälzungen fanden in der Reisebranche, im Zeitungsgeschäft, im Einzelhandel etc. statt.

Was macht also ein Krankenhaus so viel anders als die Deutsche Bahn oder eine Fluglinie?

Es sind die Menschen, die als Passagiere per App »einchecken« oder sich »onboarden«, d. h. zu einem wesentlichen Teil des Informationsmanagements dieser Unternehmen werden und Tätigkeiten übernehmen, die vorher »mit der Hand am Arm« von Mitarbeitern eingegeben werden mussten. Wer kann sich noch daran erinnern, wie diese Unternehmen ohne die maßgebliche Mitwirkung der Passagiere bzw. der Digitalisierung mit ihren Konsumenten interagiert bzw. Informationen ausgetauscht bzw. zusammengearbeitet haben?

Mit den Serviceportalen werden sich im Zusammenspiel mit individuellen Gesundheitsakten neue Prozesse parallel bzw. unabhängig zu den etablierten Sektoren der Selbstverwaltung ergeben, d. h. z. B.

1. Booking.com für Akut-, Fach und Rehakliniken von der Klinik-Auswahl bis hin zum komfortablen Check-In via Wallet

2. Auflösung von Unwissenheit/Hilflosigkeit der Individuen über die Prozesse des Gesundheitswesens – Reduzierung der Abhängigkeit von Expertenwissen

Zurückkommend auf den oben eingeführten Terminus Risikokommunikation müssen die Betreiber von institutionellen Patientenakten, d. h. Leistungserbringer hinterfragen, ob sie zu dieser Interaktion mit individuellen Gesundheitsakten fähig sind.

Ganz konkret ist sich zu fragen, ob eine Health-Information-Management (HIM)-Strategie und technologisch eine IHE-konforme Plattformstrategie vorliegen, um die Effizienzpotenziale in der Prozessorganisation tatsächlich heben zu können, die durch die Interaktion zw. dem Patienten und seiner persönlichen Gesundheitsakte und der institutionellen Patientenakte freigesetzt werden, d. h. neudeutsch: Ob sie zu Digitalisierung 4.0 bereit sind.

Abb. 1.11: Disruption in der ambulanten und stationären Leistungserbringung: Sehen Sie bitte http://www.clinic-one.com – ein Mock-up für das, was möglich sein wird – Who will run the first service platform for Hospital appointments?

Das HIM ist in Zeiten knapper Budgets mehr denn je die Lösung des Problems. Strategisches HIM ist der Schlüssel zur Erlössicherung. Auf der einen Seite liefert ein strategisches HIM einen nutzenstiftenden Beitrag zum Unternehmenserfolg bzw. einen Wettbewerbsvorteil zu allen Marktbegleitern, die die Forderungen des Patienten nach einer Interaktion zwischen seiner Gesundheitsakte und den institutionellen Patientenakten nicht erfüllen können und sei es lediglich zu den kommenden und oben diskutierten Service-Portalen à la »Booking.com«.

Auf der anderen Seite ist die IT als Bestandteil des HIM selbst ein kritischer Unternehmensprozess bzw. maßgebliches Steuerungsinstrument für die Unternehmensführung, welches nach den Best Practices des IT-Sicherheitsgesetzes als kritische Infrastruktur einzuschätzen und zu schützen ist.

In der Konsequenz heißt das, dass der traditionelle Dreiklang für den Erfolg von Kliniken, d. h. Überschüsse, Auslastung und Investitionen sich nicht mehr durch eine qualitative und wirtschaftliche Leistungserbringung ergeben wird.

Kommen wir auf die Risikokommunikation bzw. die Wortwahl »Dekonstruktion von Geschäftsprozessen« bis zu »Disruption von Geschäftsmodellen« zurück, so zeigen die bisherigen Ausführungen, dass nur die Leistungserbringer im Wettbewerb bestehen werden, die die digitalen Veränderungen antizipieren und annehmen werden.

Der neue Dreiklang muss somit auf Qualität, Health Information Exchange (HIE) und auf sich aus der Digitalisierung ableitende Finanzierungsmodelle à la »Pay for Quality, Performance etc.« fußen und stellt somit den Konsumenten, d. h. den Bürger, Versicherten und Patienten als Treiber der Digitalisierung in den Mittelpunkt.

Die Gewinnung des Konsumenten wird den Erfolg bestimmen oder gutes HIM macht gute Erlöse.

Abb. 1.14: Der Neue Dreiklang des Krankenhaus-Managements, d. h. nicht mehr »Überschüsse, Auslastung, Investitionen mit Qualität und Wirtschaftlichkeit stehen im Mittelpunkt, sondern Qualität, Health Information Exchange und Pay for Performance mit dem Konsumenten im Mittelpunkt.«

Dies in den politischen Alltag eingeordnet, kann man sich sicher die Fragen stellen,

• welche Regelungen die neue Bundesregierung abschaffen sollte und

• welche Maßnahmen die neue Bundesregierung auf den Weg bringen sollte, um die Digitalisierung der Gesundheitswirtschaft zu fördern.

Vor dem Hintergrund des zuvor Dargelegten ergibt sich allerdings, dass der Konsument mit seinen individuellen Patientenakten, unterstützt von seinem »Anwalt« bzw. Aktenanbieter, den Krankenkassen, disruptiv die bekannte Art der Kommunikation als Brückentechnologie ablegen wird. Viele Regelungen, die die Patientenzustimmung erfordern, verlieren durch die selbstbestimmte Gesundheitsdatenübermittlung, d. h. die Übermittlung aus der eigenen Gesundheitsakte an institutionelle Patientenakten, ihren Zweck, womit die Politik diese Marktentwicklung nur noch unterstützend begleiten und die Gleichberechtigung von digitalen Erzeugnissen sicherstellen muss.

Da der Patient im Gegensatz zu den Institutionen der Leistungserbringung aber durch die hyperkonvergente Infrastruktur seines Smartphones immer ready für sämtliche Applikationen der Digitalisierung ist und auch jedes Update und jede Evolution von neuen Apps einfach nur runterladen muss, bedarf es eines Investitionsprogramms für die Digitalisierung der Leistungserbringung.

Schon im Krankenhaus IT-Journal, Ausgabe 2, 2013, S. 6-8 (http://www.entscheiderfabrik.com/sites/default/files/entscheiderfabriken/press/files/2013_ef_kh-it_journal_ausg.2.pdf) forderten Peter Löbus (seinerzeit Sprecher der fördernden Verbände der ENTSCHEIDERFBARIK und VKD e.V. Vizepräsident) und Dr. Pierre-Michael Meier ein IT-Investitionsprogramm analog zum »HITECH Act (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act: https://www.healthit.gov/policy-researchers-implementers/health-it-legislation) der US Regierung aus dem Jahre 2009!

Dies auch inkl. dem integrierten »Bonus-, aber auch Malus-Programm (Meaningful Use)«, um im Jahr 2014 auch tatsächlich digitale institutionelle Patientenakten zu haben, die in der Lage sind, nach der internationalen Standardisierungsinitiative IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) Daten untereinander, aber auch mit individuellen Gesundheitsakten auszutauschen.

Bestandteile des HITECH Act der US Regierung aus dem Jahr 2009 (https://en.wikipedia.org/wiki/Health_Information_Technology_for_Economic_and_Clinical_Health_Act):

• Health care IT architecture to support the electronic exchange of health information

• Adoption of certified electronic health records (EHRs)

• EHRs for providers not eligible for such funding under Medicare and Medicaid

• Training on best practices for integrating health care IT

• Infrastructure and tools for telemedicine

• Promoting interoperability of clinical data repositories

• Promoting technologies and best practices to ensure the protection of health information

• Improvng the use of health care IT by public health departments

TeilnehmerInnen der Entscheider-Reisen, die die ENTSCHEIDERFABRIK jedes Jahr organisiert, konnten sich seit 2009 eingehend darüber informieren, welch beeindruckenden Stand das US-Gesundheitssystem bei der Interaktion von institutionellen Patientenakten und individuellen Gesundheitsakten erreicht hat, und das bei maximal 40 Mrd. Euro für den ambulanten und den stationären Sektor. Vergleicht man dieses Investitionsvolumen mit den Mitteln, die z. B. Dänemark lt. Prof. Dr. Boris Augurzky vom RWI in Infrastruktur und IT investiert hat, so ist dies ein »Schnäppchen«, verglichen mit der Bevölkerungsgröße beider Länder.

In diesem Sinne hat auch das VKD e.V. Präsidium bzw. Präsident Dr. Josef Düllings und Vizepräsident Peter Asché, heute auch Sprecher der 32 fördernden Verbände der ENTSCHEIDERFABRIK schon frühzeitig und sogar zur Eröffnungspressekonferenz des 37 Deutschen Krankenhaustages am 13.11.2014 Investitionen in digitale Infrastruktur gefordert, d. h., ohne IT keine Qualität, keine neuen Geschäftsmodelle, keine Partizipation an derartigen Erlösen, etc.

Asché und Düllings wiederholten diese Forderung öffentlich Anfang 2015, im September 2015 und selbstverständlich zum 38, 39 und 40 Deutschen Krankenhaustag, d. h. zuletzt im November 2017. Im Jahr 2018, d. h. acht Jahre nach den USA sollte Exportweltmeister Deutschland nachziehen und die politischen Entscheidungsträger dieses Landes sollten ihren BürgerInnen die Interaktion mit institutionellen Patientenakten ermöglichen, die in anderen Industrieländern handelsüblich ist.

2 Die Sicht der Beratungshäuser auf die digitale Transformation

2.1 Strategische Sicht

2.1.1 Krankenhaus 4.0 – Disruption versus Adaption

Armin Wurth und Susanne Wurth

Digitalisierung, Internet of Things und Big Data sind allgegenwärtig und weitaus mehr als nur Schlagworte. Ob in der Fertigungsbranche, in der Produktion oder im Vertrieb – die digitale Revolution ist längst dabei, unser Leben massiv zu verändern. Langsam erfasst die Welle der digitalen Transformation auch die Krankenhäuser, nicht zuletzt, weil der Druck seitens der Mitarbeiter und der Patienten wächst. Smarte Vernetzungstechnologien eröffnen eine bis dato nie dagewesene Transparenz und Effizienz und helfen dabei, das begrenzte Klinik-Budget optimal zu nutzen. Aber sind wir in Deutschland schon bereit für »Krankenhaus 4.0«? Wie sehen die internen und externen Prozesse eines Krankenhauses aus und welche davon sind und werden von der bevorstehenden Digitalisierungswelle betroffen sein und wird die Veränderung disruptiv oder adaptiv verlaufen? Wie wird dies vonstattengehen und für welche Bereiche würde dies eine Bereicherung sein?

Krankenhaus x.0

»Krankenhaus 4.0« ist ein Kunstbegriff abgeleitet aus dem Begriff »Industrie 4.0«, der eine Zukunftsvision für Produktion und Dienstleistung in Deutschland umschreibt. Dabei wird sich auf die vier industriellen Revolutionen bezogen, welche vereinfacht 1. Maschinenkraft (Dampfmaschine), 2. Automation (Fließband), 3. Digitalisierung (Computer) und 4. Vernetzung sind. Die 4. industrielle Revolution wird z. T. auch als zweite Phase der Digitalisierung bezeichnet. Hier kommt es zu einer Weiterentwicklung der Digitalisierungsphase durch Vernetzung von Systemen und Maschinen.

Dies kann auf die Entwicklungsphasen der Krankenhaus-IT in Deutschland übertragen werden ( Images

Abb. 2.1). In einem Krankenhaus 4.0 sollen also die verschiedenen IT-Systeme bestmöglich miteinander vernetzt werden und vor allem auch mit der Medizintechnik und weiteren Hardwaresystemen interagieren. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung sagt dazu:

»Krankenhaus 4.0 steht für die Vision einer modernen, auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmten Gesundheitsversorgung, in der verteilte Krankenhausinformationssysteme, Medizingeräte, Anlagen und Anwendungen durch Vernetzung und strukturierten Datenaustausch direkt mit den Anwendern wertschöpfend interagieren« (Krankenhaus 4.0 Ein Innovationsforum Mittelstand 2017).

Doch wie sieht die Realität heute aus?

Betrachten wir zunächst die interne Krankenhaus-IT. High-Class-Medizin trifft auf IT der Regional-Liga. So in etwa könnte man das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und ihren IT-Abteilungen beschreiben. Denn aller Kritik zum Trotze genießen deutsche Krankenhäuser einen hervorragenden Ruf, während die Klinik-IT vielerorts noch erhebliches Optimierungspotenzial offenbart. Ein wesentlicher Grund dafür dürfte in den zur Verfügung stehenden Investitionsbudgets liegen und weniger an den Fähigkeiten der für die IT Verantwortlichen. Krankenhäuser in Deutschland geben für ihre IT weniger als die Hälfte dessen aus, was in anderen Branchen üblich ist. Im Vergleich zu Banken und Unternehmen aus dem Finanzsektor, die – ebenso wie Krankenhäuser – mit hochsensiblen Daten agieren, geben sie sogar nur rund ein Viertel für IT aus. Das durchschnittliche IT-Budget eines Krankenhauses beträgt etwa 1,5 %. Das begrenzte Budget spiegelt sich auch in der Personaldecke der IT-Abteilungen wider: So fand eine im Auftrag der PRO-KLINIK Krankenhausberatung in Zusammenarbeit mit der FH Dortmund und Anderen erhobene Studie heraus, dass deutsche Krankenhäuser mit 600 sogenannten Endnutzern (das entspricht ca. 750 Mitarbeitern) im Durchschnitt nur 7,5 IT-Mitarbeiter (bei mittlerer IT-Komplexität und mittlerem Organisationsdurchdringungsgrad) beschäftigen. Branchenübergreifende Vergleichszahlen zeigen, dass dies gerade mal gut ein Drittel an IT-Personal ist, was in anderen Branchen im Durchschnitt eingesetzt wird (vgl. dazu IT-Performance Management Helbig Management Consulting GmbH 2013).

Auch wenn den Entscheidern in den Krankenhäusern bewusst ist, dass die IT ein wichtiger »Enabler« für viele Klinikprozesse ist, wird sie häufig noch stiefmütterlich behandelt. Das liegt zweifellos an der Finanzierungsstruktur, aber auch an der Mentalität der Beteiligten. Nicht zuletzt halten Berichte über Cyberkriminalität im Krankenhaus viele Entscheider davon ab, das Thema Digitalisierung weiter anzugehen.

Aber wer in der IT nur auf Regional-Liga-Niveau investiert, wird nicht in die Königsklasse kommen können. Das hat Folgen. Krankenhäuser hinken bei der Umsetzung zentraler, zukunftsentscheidender Themen wie der Digitalisierung anderen Branchen rund zehn Jahre hinterher.

Digital eHealth ist Alltag – glückliche Dänen

Doch schaut man nicht nur andere Branchen an, sondern betrachtet unser Nachbarland Dänemark, kann man sehen, dass Digital Health Alltag ist und funktioniert. Hier wurde die Anzahl der Krankenhäuser stark reduziert und dafür die verbleibenden Häuser auf den personellen, baulichen, technischen und strukturellen

neuesten Stand gebracht. Dabei werden allein ein Fünftel der Neuinvestitionen für EDV und Medizintechnik ausgegeben (vgl. dazu Gesundheit 4.0. Glückliche Dänen 2017). Hier sind Vernetzung, Telemedizin und eHealth alltägliche Selbstverständlichkeit.

Auch wenn durch die Zentralisierung auf wenige Großkliniken die Wege für die Patienten länger werden, ist dies selbst im Notfall kein Problem für die Dänen. Die Behandlung beginnt dabei schon unmittelbar im Krankenwagen durch Übermittlung der im Rettungswagen gemessenen Vitalparameter in die Klinik und Zuschaltung eines Facharztes per Video, der erforderliche Medikationen zielgerichtet verabreichen lässt.

Das staatliche nationale Gesundheitsportal https://www.sundhed.dk/ ist hier bereits seit 14 Jahren online. Hier findet jeder Bürger seine vollständige elektronische Patientenakte, auf die auch Ärzte, Therapeuten, Apotheker etc. zugreifen können. Hier ist die patienteneigene Anamnese hinterlegt und es können Laborwerte abgerufen werden. Arzttermine können online vereinbart werden und man hat Zugriff auf Wartelisten in Krankenhäusern. Jeder Patient kann selbst gemessene Vitalwerte einspeisen, Abrechnungen einsehen und überprüfen, Rezepte elektronisch erneuern und sogar Patientenverfügungen hinterlegen. Dies alles hat eine große Akzeptanz in der Bevölkerung, da so auch das Qualitätsmanagement digital unterstützt wird (Gesundheit 4.0. Glückliche Dänen 2017).

Und wie sieht es bei uns in Deutschland aus?

Die internen Prozesse im Krankenhaus sind heute vor allem an den Stellen digitalisiert, an denen es entweder gesetzlich vorgeschrieben ist oder der Abrechnung von Leistungen dient. Patientenaufnahme, medizinische Dokumentation, Codierung, Abrechnung sind Bereiche, die bereits seit Jahren digital unterstützt werden.

Neben diesen administrativ geprägten Prozessen werden wenige klinische Teilprozesse, wie etwa OP-Planung oder auch Prozesse in Leistungsstellen wie Endoskopie oder Sonografie durch IT unterstützt. Betrachtet man die klinischen Prozesse in Gänze, so werden dort die Anwender, d. h. die Mediziner und die Pflegekräfte oft nur rudimentär bei ihren Kernprozessen unterstützt. Nach unseren eigenen Beobachtungen haben nicht einmal 10 % aller Krankenhäuser in Deutschland eine vollständige medizinische Patientenakte. Expertensysteme aus dem Bereich Wissensmanagement für Kliniker sind in noch geringerem Maße vorhanden. Diese Einschätzung wird auch durch die jüngste Befragung des VKD (Verband der Krankenhausdirektoren in Deutschland e. V.) von Ende 2017 bestätigt. Der VKD hat seine Mitglieder u. a. dazu befragt, wie viele Krankenhäuser eine vollständige fallbegleitende Patientenakte digital realisiert haben. Von den 328 Krankenhäusern, die an der Umfrage teilgenommen haben, haben erst 8,4 % eine solche Akte digital umgesetzt, bei den Akutkrankenhäusern sind es gar nur 5,1 % (zur Lage der Krankenhäuser in Deutschland Ergebnisse der VKD-Umfrage 2017).

Bei den externen Prozessen des Krankenhauses, also den Geschäftsprozessen mit anderen Akteuren des Gesundheitswesens, ergibt sich ein ähnliches Bild. Dort, wo dies gesetzlich vorgeschrieben ist, wie etwa der Datenaustausch mit den Krankenkassen, die sogenannte »§ 301-Kommunikation«, oder auch die Anbindung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen), werden die damit verbundenen Prozesse digital umgesetzt. Auch da, wo es um die direkte Ökonomie geht, also beim Einkauf, bei der Logistik und auch bei dem damit verbundenen Rechnungseingangs- und Rechnungsprüfungsprozess ist vielerorts bereits die digitale Prozessunterstützung umgesetzt oder befindet sich in der Einführung. Hier können z. B. Bestellungen über online-Plattformen abgewickelt und die Logistik bis auf die Station voll digital abgebildet werden.

Auch bei den externen Geschäftsprozessen ist erkennbar, dass die eigentlichen medizinischen Kernprozesse erstaunlicherweise nicht oder nur rudimentär elektronisch abgebildet sind. Weder niedergelassene Ärzte noch der Patient selber sind digital mit dem Krankenhaus im Sinne einer fallbezogenen Prozesskette verbunden.

Der digitale Austausch mit den niedergelassenen Ärzten ist als praktisch nicht existent zu bezeichnen. Dabei wäre gerade hier in Hinblick auf Vermeidung von Doppelabfragen und -untersuchungen, Bereitstellung von Laborwerten und Röntgenbildern und dem Austausch über Anamnese, Vor- und Anschlussbehandlungen und -medikationen ein enger, zeitnaher und daher digitaler Austausch mehr als wünschenswert. Ganz besonders, wo sich dies als entscheidend für das Einweisungsverhalten der niedergelassenen Ärzte herausstellen könnte.

Und der Umgang mit uns als Patient? Gesundheitskarte? Gilt als gescheitert. Elektronische Patientenakte? Patientenportale? Könnte aus technischer Sicht bereits seit 2010 Teil des ganz normalen Krankenhausalltags sein. Wir haben keine umfassende Patientenakte im Netz, in die wir unsere vorhandenen, selbstgemessenen Vitalparameter und Health-Werte übernehmen lassen können. Einbuchungen in Krankenhäuser, Reservierung von Facharztterminen, Telemedizin zur Diagnose, Auswertung und für Konsile sind für uns Träume einer schönen neuen Welt.

Dabei sind wir im privaten Alltag allzeit gut vernetzt, ausgestattet mit Gesundheits- und Fitness-Apps, die über Smart Watch, Smartphone oder Wearables dokumentieren, überprüfen und daran erinnern, dass und ob man sich genug bewegt und trinkt.

Im Krankenhaus treffen wir dagegen aktuell noch auf eine geradezu analoge Welt, die sich eher auf der technischen Entwicklungsstufe der ersten Dekade der 2000er Jahre befindet ( Images

Abb. 2.1). Das angestrebte »Krankenhaus 4.0« definiert sich dabei durch anwender- und patientenzentrierte, web- und cloudbasierte Anwendungen, Apps und Hardware mit hoher Integration. Beispiele für solche Technologien im Gesundheitswesen sind z. B. sog. »Wearables«, d. h. Hardware, die eng am Körper getragen wird und die unterschiedlichste Vitalwerte (Puls, Blutdruck, Blutzucker etc.) erfassen, speichern und weiterleiten, so dass diese Werte überall auf mobilen Devices verfügbar sind. Eine sinnvolle Verwendung solcher Technologien im Krankenhaus würde zunächst das Vorhandensein einer elektronischen Patientenakte im Krankenhaus selber voraussetzen.

An diesem Beispiel der elektronischen Patientenakte kann man den Übergang von »Krankenhaus 3.0« zum »Krankenhaus 4.0« gut verdeutlichen. Die elektronische Patientenakte gehört noch in die Kategorie 3.0, da sie ein »System zur Unterstützung von klinischen Abläufen« ist (Definition in Images

Abb. 2.2). Erst wenn diese über Web-/Cloud-Services oder mit hochintegrierten Endgeräten erweitert wird, kann von der Stufe »4.0« gesprochen werden. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn die mobile Visite durch Tablets am Bett des Patienten durchgeführt wird. Dafür ist jedoch u. a. eine vollständige WLAN-Ausleuchtung notwendig, über die noch längst nicht jedes Krankenhaus verfügt. Weniger als 10 % der Krankenhäuser haben heute eine vollständige, fallbegleitende, elektronische Patientenakte (ob mobil oder nicht) im Einsatz. Es gilt also vielerorts erst einmal die Hausaufgaben aus der Ära 3.0 zu erledigen, um den Sprung zu 4.0 effizient zu vollziehen.

Disruption oder Adaption

Provokant wird oftmals gesagt, der Gesundheitsmarkt ist überreif für Disruption, was sich unter den vorhandenen Umständen sehr verständlich anhört. Warum, wird sich mancher Patient schon gefragt haben, bekomme ich meine Patientenakte nicht zumindest auf einem Stick mit nach Hause? Ich kann ohne großen Aufwand von der Arbeit aus über mein Smartphone bei mir zu Hause das Licht anschalten oder die Heizung aufdrehen, denken sich so manche Ärzte und Pflegekräfte, und muss dann im Krankenhaus Stunden damit zubringen, Papierberge zusammenzustellen, um sie wenig später im Haus wieder zu suchen.

Doch ist es der richtige Weg für Krankenhäuser, die sicherlich erforderliche Digitalisierung anzunehmen, der Weg einer innovativen Disruption, also einer kompletten Umstrukturierung, bzw. Zerschlagung des bestehenden Modells?

Harvard-Professorin Jill Lepore hat im New Yorker Magazin vor kurzem eine Debatte um Sinn und Unsinn der Disruptionstheorie angestoßen. Einer ihrer Hauptkritikpunkte lautet dabei, dass der Glaube an innovative Disruption keinen Raum mehr für Organisationen lässt, die hauptsächlich einen gesellschaftlichen Zweck erfüllen. Als Beispiele dafür nennt sie Universitäten, Krankenhäuser und auch Printverlage (Lepore 2014).

Zusätzlich darf man nicht die Besonderheiten des deutschen, politisch regulierten und selbstverwalteten Gesundheitswesens unterschätzen. Parallelen zu anderen Märkten zu ziehen, in denen die Digitalisierung schon zur Disruption geführt hat, ist schwierig. Die schleppende Entwicklung von Digitalisierung und Vernetzung im Gesundheitsbereich in den letzten Jahren macht diese Besonderheit des deutschen Gesundheitsmarktes deutlich (Bröckerhoff o. J.). Doch dies darf nicht als Schutzschild vor »Zerrüttung« und »Zusammenbruch« durch Digitalisierung im Gesundheitswesen angesehenen werden. Der Druck durch große, weltweit agierende Technologie-Konzerne, die den Gesundheitsmarkt beherrschen und revolutionieren wollen, wird sicherlich zunehmen. Auch der ansteigende Einsatz neuer Technologien bei medizinischen Behandlungen wird eine Digitalisierung im Krankenhaus vorantreiben. Und nicht zuletzt wird vor allem der Patient selber der größte Antrieb für eine zunehmende Digitalisierung im Gesundheitswesen sein. Die Erwartung der nachwachsenden, zunehmend digital lebenden Patienten-Generationen an digitale Prozesse und die Bereitschaft, sich in solche zu begeben, werden steigen (Bröckerhoff o. J.).

Technisch ist vieles bereits seit Jahrzehnten machbar. Bisherige Veränderungen in den Krankenhäusern waren vor allem sehr administrativ, abrechnungsgetrieben und von gesetzgeberischen Vorgaben gesteuert. Solche Veränderungen zeigen wenig disruptive Tendenzen, sie vollziehen sich langsam und kontinuierlich, oftmals mit erheblichem zeitlichen Versatz zu dem, was technisch möglich ist. Dies gilt sowohl für die internen als auch für die externen Prozesse, die gesetzlich oder abrechnungsbezogen »getriggert« sind.

Die neuen Impulse für ein Krankenhaus 4.0 kommen mehr und mehr von Patienten, Ärzten, Pflegekräften und anderen Krankenhausmitarbeitern, die in einer Welt voller Smartphones und Tablets längst vernetzt leben und ihr digitales Dasein nicht mehr mit Betreten des Krankenhauses aufgeben wollen. Sogenannte »Digital Natives« sind nicht mehr eine kleine Gruppe von Teenagern oder jungen Erwachsenen. Nach Palfrey und Gasser (2008) sind die ältesten Digital Natives 1980 geboren und damit heute 38 Jahre alt. Viele Patienten, Ärzte und Pflegekräfte sind also heute schon Digital Natives, d. h. Menschen, die in die digitale Welt hinein geboren wurden und mit ihr groß geworden sind. Solche Menschen erwarten diese digitale Welt »natürlich« in allen Lebensbereichen, also auch im Krankenhaus. Der Veränderungsdruck, der durch Digital Natives innerhalb des Krankenhauses, aber auch von außen auf das Krankenhaus ausgeübt wird, Prozesse digital zu unterstützen, ist heute schon stark spürbar und wird in Zukunft noch erheblich zunehmen. In den Bereichen, die hiervon betroffen sind, ist mit einer eher disruptiven Veränderung zu rechnen. Hierauf müssen sich Krankenhäuser einstellen.

Disruption entsteht immer dann, wenn alte Systeme träge, selbstgerecht und zukunftsblind werden (Horx, o. J.). Krankenhausbetreibern ist folglich anzuraten, rege und lernfähig zu sein und den sicher anstehenden Wandel zu nutzen und selbst zu gestalten, anstatt sein Opfer zu werden. Wenn dies geschieht, wird es nicht zur Disruption, d. h. zu einer katastrophalen evolutionären Veränderung kommen, sondern zu einer Adaption, d. h. zu einer schrittweisen Anpassung.

Pierre-Michael MeierJosef DüllingsAndreas G. HenkelGunter Nolte (Hrsg.)